子宫内膜异位症

【概述】
    正常情况下子宫内膜位于子宫腔内，当具有生长功能的子宫内膜异位到子宫以外的地方，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。异位的内膜可以出现在身体的很多部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、子宫骶骨韧带、子宫直肠窝等处，在卵巢内的异位内膜可反复出血形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗红色黏糊状陈旧性血液，状似巧克力，称为卵巢巧克力囊肿，简称巧囊。临床表现主要为月经过多、进行性加重的痛经、不育。

【诊断】
（一） 症状
    1、 痛经（典型症状） 继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1~2日开始，经期第1日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。
    2、 月经失调  15%~30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时伴有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。
    3、 不孕 不孕率高达40%，有以下几种原因：
  （1）黄体期功能不足：子宫内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。
  （2）未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：此病征为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患者虽体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期后4~10日，腹腔镜检查时，卵巢表面未见排卵孔；在LH高峰后2日，B型超声检查时卵泡仍继续生长；月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔镜液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。
  （3）自身免疫反应：子宫内膜异位症患者体内B细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。
    4、 性交痛 性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，可引起疼痛，一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。
    5、 其他特殊症状
  （1）身体任何部位有病灶，均可在病灶部位出现周期性疼痛及块物增大。
  （2）巧克力囊肿破裂可出现急性腹痛。
  （3）肠道内异症，经期出现腹痛、腹泻或便秘、便血。
  （4）泌尿道内异症，周期性膀胱刺激症状。

（二） 体征
  （1）妇科检查子宫稍大或正常，后倾固定不动，一侧或双侧有不活动的囊肿，伴轻压痛，内膜异位囊肿直径大小多不超过10cm。
  （2）子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带有米粒至蚕豆大小不等的硬结节，触痛明显。病变累及阴道直肠膈时，可在该处触及或看到紫蓝色的结节。如在子宫膀胱陷凹部位触及硬结，则考虑内膜侵及膀胱壁。
  （3）骶骨韧带往往变粗肥厚，有压痛。

（三） 检查
    1、 实验室检查
  （1）CA125：子宫内膜异位症患者血清 CA125浓度升高，但一般不超过200U/ml。血清 CA125浓度与子宫内膜异位症的临床程度呈正相关，故 CA125测定可以检测内膜异位病变活动情况。若药物或手术治疗有效， CA125值下降，复发时又升高。
  （2）抗子宫内膜抗体：抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。患者经达那唑及GnRH-α治疗后，血清中抗子宫内膜抗体会明显降低，故测定抗子宫内膜抗体有助于子宫内膜异位症的诊断与疗效观察。
    2、 特殊检查
  （1）超声检查：可了解子宫大小形态。子宫腺肌症者，子宫均匀增大，肌壁间有散在不规则无回声区，内膜线偏移。卵巢子宫内膜异位囊肿见囊内呈密集光点，可见贴壁光块，囊壁较厚，囊肿与子宫关系密切。
  （2）腹腔镜：腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超均无阳性发现的不孕或腹痛患者是唯一手段，腹腔镜下可以进行活检确诊，还可以治疗子宫内膜异位症，如电凝异位病灶、囊肿的穿刺冲洗、囊肿的剥除和切除。
子宫内膜异位症的腹腔镜下表现：局部内膜异位症病灶早期为红色病变，继而发展为棕色病变、黑色病变。当成为纤维化时成为白色病变。镜下可见盆腔腹膜充血、腹膜窗样结构、白色斑块、水泡样病变，出血病灶、腹膜皱缩、瘢痕形成、紫色或褐色病灶、囊肿形成和盆腔广泛粘连等。
腹腔镜的不足之处是无法发现微小病灶，且不能反复施行。腹腔镜检查的最佳时间是经后即进行，可明显提高子宫内膜异位症的检出率。
  （3）子宫输卵管造影（HSG）：HSG对子宫内膜异位症的诊断价值在于了解病变的程度，特别是对宫腔的影响和输卵管通畅度的影响，子宫内膜异位症的HSG影像图特征为：①子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影；②子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变；③双侧输卵管可受压，也可因粘连而增宽；④造影剂在盆腔内弥散不均匀。
  （4）CT或MRI检查：CT扫描其病灶多表现为边界轮廓不清，密度不均匀，如有出血者可表现为高密度。卵巢子宫内膜异位囊肿，MRI信号呈多样性特征，囊内形成放层状结构，囊肿边缘锐利。可根据T1加权像显示高信号，T2加权像部分显示高低混杂信号诊断卵巢子宫内膜囊肿。

（四） 诊断要点
    1、 病史 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和（或）不孕史。
    2、 临床表现 盆腔检查时抠门及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块。
    3、 辅助检查 B超检查提示盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿，腹腔镜检查可见盆腔内子宫内膜异位病灶；血清CA125升高，抗子宫内膜抗体阴性。
    4、 分期 美国生育协会（AFS）倡议对子宫内膜异位症进行计量评分，根据剖腹术或腹腔镜所见，将累及腹膜、卵巢、输卵管的病灶范围及粘连程度分为3个等级：再按左、右两侧附件分别评分。

（五） 鉴别诊断
    1、 盆腔炎性包块 在一侧或双侧盆腔触及压痛的包块，易与内膜异位囊肿混淆。本病下腹痛不限于月经期，非月经期也有下腹痛，后穹窿无触痛明显的结节。诊断困难时可给予抗感染治疗，明显好转者为炎性包块。行腹腔镜检查可以鉴别。
    2、 卵巢恶性肿瘤 本病为固定不动的包块，有时在盆腔内可触及散在的结节。一般无痛经，且包块无压痛。如有腹水，并在腹水中找到癌细胞，则是卵巢恶性肿瘤。诊断不明时可用腹腔镜检查或剖腹探查。
    3、 子宫肌瘤 本病月经量多，子宫增大，表面突起，类似子宫腺肌病。但后者子宫往往均匀增大，有痛经症状。子宫腺肌病与子宫肌瘤常同时存在，术前较难鉴别。如果同时有子宫内膜异位症，则有助于子宫腺肌病的诊断。
    4、 直肠癌 当异位内膜侵犯直肠或乙状结肠黏膜时，往往在该处形成硬块，且有便血症状，类似直肠癌。但直肠癌便血频繁，与月经无关，无痛经。肛查时硬结四周肠壁狭窄，乙状结肠镜下活检可确诊。

【治疗】
    子宫内膜异位症的治疗要依患者年龄、症状轻重、病变部位和范围、以及对生育的要求等综合考虑后进行选定。其常用方法有：
    1、 观察 仅适用于盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。对子宫内膜异位症，常伴有不孕症，一旦妊娠或服用性激素使排卵受到抑制时，病变和临床症状能够减轻或缓解。因此，对年轻要求生育的妇女，应做有关不孕的各项检查，促使尽早受孕。若经期有轻微腹痛者，应用镇静止痛药物对症处理。一般可每半年随访一次，并做妇科检查如发现症状和体征加重，应及时改变治疗方法。
    2、 性激素方法 采用性激素抑制排卵，以达到缓解痛经的目的。但盆腔有较大包块而诊断未十分确定或肝功能异常者常用方法如下：
  （1） 孕激素类药物：常用甲羟孕酮，自月经周期第6~25日服药，每日4~8mg，以抑制排卵，可连续用药3~6个周期。也可用炔诺酮或甲地孕酮等做周期治疗。
  （2） 假孕疗法：长期服用大量合成孕激素和小剂量雌激素防止突破性出血以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。该疗法能使异位的子宫内膜组织产生蜕膜反应，继而坏死，最后被吸收消失。选用甲羟孕酮，第1周每次4mg，2次/d；第2周每次4mg，3次/d，第3周每次8mg，2次/d。第4周之后每次10mg，2次/d连续用药半年至1年。也可用炔诺酮或甲地孕酮等，用药期间为防止突破性出血，可加服炔雌醇每日0.1~0.2mg。如停药后有复发，则手术治疗。
  （3） 雄激素治疗：一般采用小剂量甲睾酮，每日5mg，1次/d，舌下含服，连续3~6个月。小剂量含服可缓解痛经，但不能抑制排卵，故有受孕可能。如发现停经应立即停药，以免孕期服药导致女胎男性化。
  （4） 假绝经疗法：达那唑为17α-乙炔睾酮的衍生物，可促使子宫内膜和异位的子宫内膜萎缩，称为假绝经方法。应用方法为月经周期第1~5日开始，每日400~800mg，连服6个月。用药期间可抑制排卵。治疗后痛经症状迅速消失，停药后4~6周可恢复排卵和月经。此药大部在肝代谢，肝功能有损害者不宜应用。
  （5） 18-甲基三炔诺酮：具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，效果与达那唑相同，用法为每周2次，每次2.5mg，月经第1日开始，连续服药6个月。
  （6） 三苯氧胺（tamoxifen，TMX）：不抑制排卵，通过对抗雌激素受体起作用，血雌激素水平并不下降。能有效控制疼痛症状，但对体征改善不明显，常用10mg，2~3次/d，自月经期开始用6个月左右。三苯氧胺不良反应较小。
  （7） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：为人工合成的肽类化合物，其作用与促性腺激素释放激素（GnRH）相同，但是GnRH-α与GnRH受体有高度亲和力，作用甚强，长期应用GNRH-α，可对垂体产生降调作用，导致FSH和LH水平的下降，抑制排卵和性激素的分泌，产生非周期性的低雌激素环境，有人称此种治疗为“药物性卵巢切除”。
GnRH-α的用法，可肌内注射，皮下注射或鼻喷。皮下或肌内注射，从月经来潮的第1~2日开始，每次150μg，1次/d，用药3~6个月为1疗程。停药后4~6周月经可恢复。用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。不良反应为低雌激素引起的绝经期症状。
    3、 手术治疗
  （1） 保守性手术：适用于年轻又生育要求的妇女，手术仅切除异位的子宫内膜病灶，保留卵巢和子宫。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。术后可用3~6个月激素治疗，使手术难以清除的病灶得以抑制。术后妊娠率在60%左右，复发率较高。
  （2） 半根治性手术：适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。手术切除子宫及盆腔内病灶，保留正常卵巢组织，以维持患者内分泌功能。术后复发率较低。
  （3） 根治性手术：适用于45岁以上近绝经期的重症患者或岁年轻但并不严重的患者，可行子宫及附件切除术。切除卵巢后，即使盆腔内有残留的部分异位内膜，亦可自行萎缩化。