焦点视界丨刘玉环教授：对剖宫产切口憩室孕前治疗的一些思考
【编者按】
剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。CSD作为剖宫产的远期并发症，发生率高达60%~70%，且随着检查手段及对疾病认识的提高，其临床实际发生率更高。该病可对患者的生活质量造成影响，且再次妊娠时可升高子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。因此，正确诊断并采取合理的治疗方案显得尤为重要。在本期“焦点视界”中，首都医科大学附属复兴医院刘玉环教授和大家分享了她对CSD孕前治疗的一些思考。
一、CSD的定义
CSD是指子宫下段剖宫产切口部位由于愈合缺陷而出现的突向浆膜层的一个凹陷。1955年西班牙学者首次报道了剖宫产切口憩室。CSD作为剖宫产术后的远期并发症，发生率高达60%~70%，可导致异常子宫出血、痛经、慢性盆腔痛、继发不孕等。
二、CSD患者的临床表现
CSD患者多无明显的临床症状，可以表现为异常子宫出血、痛经、慢性盆腔痛、瘢痕妊娠、继发不孕等症状。其中，异常子宫出血为其最主要症状，发生率为34%~76%。
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三、拟再孕者，CSD是否治疗？
目前CSD治疗尚无统一标准，对于拟再孕者
无争议的手术指征：
有明显临床症状，如异常子宫出血
继发不孕或拟辅助生殖助孕伴有憩室积血
有争议的手术指征：
憩室残余肌层厚度的手术指标？
手术方式如何选择？宫腔镜？腹腔镜等？
研究证据
Demers等采用腹部联合阴道超声对236例孕35~38周的剖宫产再孕女性进行检查；
子宫下段肌层厚度≤2.3 mm或≤1.5 mm的患者，其子宫破裂的风险值虽然相对增高，但该界定的敏感性较低，且其中90%的患者真正分娩时，无论选择阴道试产还是剖宫产，均未发生子宫破裂；
CSD患者妊娠期发生子宫破裂的案例极其少见，故认为对此类患者施行孕前预防性腹腔镜下修补术是不合适的，反而会增加盆腔粘连的风险。
尚没有足够的证据证明常规修补术可预防产科并发症的发生，如子宫破裂等。
Bujold等采用超声检测子宫下段肌层厚度，预测发生子宫破裂的风险值为2.8 mm。建议有生育愿望者，残余子宫肌层厚度（RMT）＜3 mm时行孕前腹腔镜手术治疗。
Tower等提出超声协助术前评估，RMT＜2 mm时行腹腔镜或阴式修补手术。
Chang等认为，RMT＞2 mm时可行宫腔镜手术。
Roberge等发现，CSD大缺损孕妇发生子宫破裂的风险远高于小缺损者。
Tanimura等报道，22例继发不孕患者，术后≥1年成功妊娠14例（63.6%）。
18例腹腔镜手术者10例妊娠（55.6%），其中5例足月分娩，3例早产（30%，孕26~34周，可能与宫颈缩短有关），2例流产。
4例宫腔镜手术者全部妊娠（100%），其中3例足月分娩，1例早产（孕35周单角子宫）。
全部行剖宫产术，无子宫破裂发生。
Borges等报道，41例继发不孕合并月经后点滴出血的CSD患者，宫腔镜手术治疗后，
异常子宫出血治愈率达100%；
术后2年内妊娠率达100%。
Fabres等报道，24例CSD患者行宫腔镜手术，切除囊袋周围组织，电灼浅表扩张血管，随访2年，
异常子宫出血治愈率达83.8%（20/24）；
继发不孕2年以上者术后妊娠率达81.8%（9/11）。
四、CSD患者再孕妊娠风险
采集2017年6月至2019年7月复兴医院产科门诊建档女性，有1次剖宫产史、自然受孕、宫内单胎妊娠孕妇129例，进行前瞻性队列研究，排除以下女性，
剖宫产切口部位及其他子宫肌壁手术史（如子宫肌瘤剔除术、CSD修补术等）；
合并生殖道器质性病变（如子宫畸形等）；
合并严重内外科疾病者。
孕6~8周，经阴道超声检查明确有无剖宫产切口憩室。
1、超声测量参数
剖宫产切口瘢痕或憩室处RMT：测量瘢痕或憩室边缘距子宫浆膜层最薄处的距离
憩室深度（D）：测量憩室边缘距宫颈管粘膜层或子宫内膜层的距离
2、研究方法
根据孕6~8周经阴道超声检测结果分组：
A组：大憩室组（RMT≤2.2 mm），共24例
B组：小憩室组（RMT＞2.2 mm），共54例
C组：无憩室组，共51例
D组：有憩室组，共78例
孕22~24周、35~36周及38~40周，超声检测剖宫产切口瘢痕或憩室处RMT及胎儿、胎盘等情况；
分娩前后观察子宫破裂、早产、胎盘、胎儿及新生儿状况、产后出血等妊娠结局；
全部孕妇剖宫产结束分娩；
共118例孕妇完成研究，完成率达91.4%
3、研究结果
子宫下段RMT比较
各组早中晚孕周子宫下段RMT比较，A组＜B组＜C组，均有显著差异（P＜0.01）；
各组早中晚孕周子宫下段RMT逐渐变薄，有显著差异（P＜0.01）。
子宫不全破裂发生率
全部孕妇有6例发生子宫不全破裂，发生率5.08%，其中A组3例、B组2例、C组1例，分娩孕周为38~39周，新生儿体重为3250~3680克，孕6~8周RMT 0.7~6.5mm不等。
子宫不全破裂发生率
A组＞B组＞C组，三组比较无显著差异（P＞0.05）；
D组＞C组，两组比较无显著差异（P＞0.05）。
子宫破裂相关因素
评估距前次剖宫产间隔时间（1~10年）、新生儿出生体重、孕6~8周RMT值、憩室深度D及D/RMT五个自变量对子宫破裂的影响；
仅孕6~8周D/RMT为子宫破裂危险因素；
D/RMT的切点值为1.86，敏感性和特异性分别为80%和87%；
D/RMT值每增加1，子宫破裂的风险增加5.86倍。
孕36周RMT值对子宫破裂的预测价值最高；
孕36周RMT切点值为1.15 mm，敏感性和特异性分别为84%和100%。
妊娠结局
三组孕妇早产、胎盘粘连、胎盘低置、胎儿窘迫及新生儿窒息等无显著差异。
产后出血，A、B、C组各有1例，出血1000~2200 ml。
三组术中、术后2小时及24小时出血量相比较，无显著差异。
A组特殊止血措施显著多于B组、C组，包括加用卡前列素氨丁三醇注射液、止血药物、8字缝合、B-lynch缝合、结扎子宫动脉等止血措施。
4、研究结论
剖宫产术后患者再孕有发生子宫破裂的风险（5.08%），剖宫产切口大憩室者发生子宫破裂的风险相对较高（13.6%）；
剖宫产切口憩室D/RMT≥1.86可作为孕前预测子宫破裂的风险指标，D/RMT值每增加1，子宫破裂的风险增加5.86倍；
剖宫产切口瘢痕患者孕36周RMT≤1.15 mm可作为孕晚期预测子宫破裂的风险指标。
剖宫产切口大憩室者剖宫产时出血量相对增多，术前应做好相应止血措施准备。
五、孕前CSD治疗的思考
1、是否孕前修补CSD预防子宫破裂？
上述研究中全部孕妇孕足月前无子宫破裂发生，孕期也均未发生子宫完全破裂而导致母婴生命危险；在子宫不全破裂中，
大憩室者＞小憩室者＞无憩室者，但三组比较无显著差异；
憩室组＞无憩室组，但无显著差异。
2、孕前预防性CSD修补术对再孕的影响
腹腔镜、阴式或开腹修补术均非全部成功，修补后宫颈长度变短，增加了宫颈机能不全、盆腔粘连而导致不孕及再次剖宫产术时出血较多等风险。CSD修补术后需要1年以后方可再孕，也增加了卵巢功能欠佳女性不孕的风险。此外，手术后再愈合伤口牢固度是否增强，还需进一步的研究。
3、孕前CSD治疗指证的探讨
六、CSD患者宫腔镜手术
采集复兴医院2019年至2021年197例行宫腔镜CSD修整术患者
切除憩室下缘组织及憩室内息肉，电凝憩室内膜及扩张的血管
手术适应证：RMT≥2 mm
结论：宫腔镜剖宫产切口憩室修整术可使原剖宫产切口处的残余肌层厚度增厚。
宫腔镜手术前后RMT变化
术后1个月及3个月RMT均明显大于术前，差异显著（P＜0.05）；
术后3个月RMT明显大于术后1个月，差异显著（P＜0.05）。
首都医科大学附属复兴医院妇科主任，宫腔镜诊治中心副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师
国家及北京市科学技术奖励评审专家、教育部评审专家
北京市医疗技术鉴定专家、北京健康科普专家
北京医师协会妇产科专科医师分会理事
北京西城区妇幼健康工作专家委员会委员
妇幼健康研究会中医药发展专业委员会常务委员等
多个专业杂志的编委，参与编写了《宫腔镜学及图谱》、《医家金鉴-妇产科学卷》等8部专著，获得北京市经济技术创新标兵。
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