围绝经期

 【概述】
    围绝经期（perimenopausal period）又称更年期（climacteric）。围绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所导致的以自主神经系功能紊乱为主，同时伴有神经心理变化的一组综合征。据报道，约有90%的妇女有程度轻重不等的围绝经期综合征症状，其中10%~15%妇女因症状严重而就医，大多数妇女症状较轻或无明显的症状。

【诊断】
（一） 症状
    1、 月经紊乱 绝经前期70%妇女可出现功能性月经异常，开始时多为月经周期缩短，然后出现周期延长。
  （1） 周期缩短：仍有排卵，但卵泡期缩短，卵泡刺激素水平升高。
  （2） 周期延长：为无排卵性周期，临床表现不规则出血。
    2、 精神、神经症状
  （1） 潮热、出汗：在围绝经期发生率高达75%~85%，症状典型，头、劲和胸部皮肤突然感到阵发性发红，伴有烘热，继之出汗，持续数秒或数分钟，发作频率各异，晚间或应激状态易促发。此种血管舒缩功能不稳定，可历时1~2年，少数长达5年或更长。
  （2） 精神过敏、情绪不稳定：更年期妇女往往激动易怒，抑郁多疑，不能自我控制。刺激素缺乏还影响睡眠质量、记忆力及认知功能，使工作能力及效率降低。
    3、 泌尿、生殖道症状 随着绝经后时间的延长，泌尿、生殖道退行萎缩性病变加重。生殖道易发生阴道干燥、阴道炎症、性欲减退、性交困难、盆底松弛、子宫脱垂。泌尿道易致尿失禁，反复发作的膀胱炎。
    4、 心血管症状 绝经前后妇女因心血管舒缩功能不稳定易出现高血压，其特点是收缩压高而波幅大，并常伴潮红、潮热症状。另一症状是心悸、心前区痉挛痛，用硝酸甘油不能缓解，而用雌激素能改善，故称“假性心绞痛”。至更年期晚期，冠心病发生率增高，易发生动脉粥样硬化。
    5、 骨质疏松 更年期过程中约25%妇女患有骨质疏松症，其中80%出现于绝经后期。骨质疏松的特点是：①女性较男性多见，并较男性早10~15年发生。绝经后头3年内骨丢失迅速，每年骨丢失率为2%~3%，以后减慢至每年丢失0.75%，直至死亡；②骨结构的改变表现为骨质减少，而化学组成无变化；③主要是骨小梁丢失，骨皮质变化不明显。骨质疏松可使脊柱变形，体格变矮或发生驼背，严重者屡屡导致骨折，好发部位为脊椎、股骨颈和桡骨远端。
    6、 皮肤和毛发的变化 皮肤邹纹增多加深；皮肤干燥甚至皲裂；皮肤色素沉着，出现老年斑；皮肤营养障碍易发生更年期皮炎、瘙痒、多汗、水肿，暴露区皮肤经常受日光刺激易致皮肤癌。
绝经后大多数妇女出现毛发分布改变，通常上唇毳毛消失，代之以恒久毛，形成轻度胡须；耻毛、腋毛有不同程度的丧失；躯体和四肢毛发增多或减少；偶有轻秃发。

（二） 体征
    体格检查无特殊，妇科检查时可发现外阴萎缩、阴皮下脂肪减少，黏膜变薄，阴毛减少并稀疏，腺体分泌减少。阴道黏膜变薄、变红，发生点状充血，阴道内乳酸杆菌减少，酸度下降。尿道可出现浅表溃疡、尿道肉阜、尿道黏膜脱垂和憩室。

（三） 检查
    1、 内分泌激素测定
  （1） 患者体内的雌激素水平往往偏低，绝经妇女体内的雌二醇水平<30pg/ml。
  （2） 促性腺激素水平升高，绝经后高达40U/L。
  （3） 血PRL水平和睾酮水平可正常或偏低。
    2、 超声检查 超声检查可了解卵巢与子宫的形态，一般表现为正常大小，有时小于正常。
    3、 骨密度检查 围绝经期妇女的骨密度显著降低。

（四） 诊断要点
    1、 病史 根据发病年龄、月经改变及自觉症状潮红、潮热、出汗等可初步诊断。
    2、 诊断性刮宫 目的在于排除宫颈癌或宫体癌。更年期妇女子宫内膜大部呈增生期改变，对外源性孕激素有撤退性出血反应；少数为萎缩型子宫内膜。
    3、 激素测定 E2水平低且无周期性变化，而卵泡刺激素、黄体生成激素水平上升，提示绝经期卵巢功能衰竭。

（五） 鉴别诊断
    1、 阴道出血 需与子宫内膜增生过长、内膜息肉及内膜癌相鉴别，诊断性刮宫较内膜活检为准确。
    2、 潮热 多种疾病有潮热的感觉，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、类癌综合征、糖尿病、结核病及其他慢性感染病，应做相关检查确诊。
    3、 外阴、阴道炎 需与滴虫、真菌性炎症鉴别；有萎缩情况时，可局部使用刺激素治疗以鉴别。
    4、 骨质疏松 需与骨质软化症、多发性骨髓瘤、变形性骨炎、转移性症及甲状旁腺功能亢进症等相鉴别。X线骨骼检查，血清钙、磷、碱性磷酸酶等及其他激素与血清蛋白的测定，均有助于鉴定。

【治疗】
（一） 一般治疗
    围绝经期精神神经症状可因精神状态不健全而加重，心理治疗可避免该情况。必要时可使用镇静剂帮助睡眠。用法：地西泮2.5~5mg，口服，每晚1次。谷维素对自主神经的功能调节有所帮助，每日可服用30~60mg。老年人加强体育锻炼，增加钙的摄入可缓解骨质疏松。
（二） 药物治疗
雌激素替代治疗（hormoncreplacement therapyr，HRT），为避免周期性阴道出血，临床上采用连续联合应用雌、孕激素的治疗方案。
    1、 HRT的适应证 ①有围绝经期综合征而要求治疗者；②血管舒缩失调症状严重者；③精神神经症状严重者；④有骨质疏松高危因素或骨质疏松严重者；⑤泌尿生殖器症状严重者。
    2、 HRT的禁忌证 ①有雌激素依赖性肿瘤者如：子宫内膜癌、乳房癌等患者；②有原因不明的阴道出血者；③严重肝、肾疾病患者；④有血栓梗塞性疾病者；⑤红斑狼疮、耳硬化患者；⑥有与雌激素有关疾病的患者：如子宫肌瘤、子宫内膜异位症患者等；⑦希望预防心血管疾病者。
    3、 治疗方案 ①雌激素替代治疗：适用于无子宫者；②雌孕激素序贯治疗：适用于围绝经期早期、子宫内膜较厚且希望有月经来潮者；③雌孕激素联合治疗：适用于内膜较薄且不希望有月经来潮者。
    4、 常用的药物
 口服药物
    1） 尼尔雌醇（nylestriol维尼安）：为雌三醇衍生物，口服吸收后能在脂肪组织内储存，缓慢释放，因而长效。用法：每次服用2mg，每2周服1次。有子宫的妇女每3个月加用孕激素1次，如甲羟孕酮每日6~8mg，连服10~14日。无子宫的妇女不必加服孕激素。
    2） 利维爱（Livial）：化学名7-甲基异炔诺筒（亦称tiboloneb）。该药口服后的代谢产物具有雌、孕、雄激素活性。用法：每日服2.5mg，症状缓解后可隔日服2.5mg。适用于绝经后1年的妇女。
    3） 倍美力（或称结合雌激素）：它是从孕马尿中分离的天然型结合雌激素，属于生物制剂，其中45%为硫酸雌酮（EIS），55%为各种马雌激素，成分复杂。用法：①每日0.625mg口服，连服28日为1个疗程，适合于子宫切除者；②每日0.625mg，连服28日，后14日每日加服甲羟孕酮6mg，适合于有子宫者；③每日0.625mg，连服28日货连续使用，在使用倍美力的同时每日加服甲羟孕酮4mg，适合于有子宫者。
    4） 微粒化17β-雌二醇：商品名为诺坤复（Estrofem），1mg诺坤复相当于0.625mg倍美力，用法同倍美力。
    5） 戊酸雌二醇：商品名为补佳乐（Progynova），1mg补佳乐相当于0.625mg倍美力，用法同倍美力。
 局部用药：适用于泌尿生殖道症状严重的患者。
    1） 倍美力软膏（premarin vaginal crearn）：每支含42.5g倍美力，每次使用0.5~2g，治疗老年性阴道炎、外阴炎。
    2） 欧维婷膏剂（Ovestin）：每支含15g，每克含1mg雌三醇，每日1次，每次把0.5g软膏放入阴道内。