【概述】
    功能失调性子宫出血（简称功血），是由于调节生殖的神经内分泌失常引起的异常子宫出血。经检查生殖器官无明显器质性病变及全身出血性疾病。临床所见，集体内外诸多因素，如青春期卵巢功能不健全，更年期卵巢功能衰退，产后、流产后内分泌功能尚未完全恢复及精神紧张、环境变化、气候变化、过度劳累、营养不良、全身或内分，全身或内分泌疾病均可通过大脑皮质干扰和影响下丘脑-垂体-卵巢之间的相互调节和制约机制，尝试卵巢功能失调，性激素分泌紊乱，子宫内膜周期性变化发生异常，导致月经失调。按卵巢功能发生障碍的时期，可分为无排卵性供血及有排卵性供血两大类，约85%病例书无排卵性供血。供血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄。无排卵性供血，多发于青春期及更年期，有排卵性供血，多见于生育年龄的妇女。

【诊断】
（一） 症状
    常表现出月经周期唔正常规律，经期延长，甚至不规则阴道流血等。
    1、无排卵性供血  临床表现为无规律性子宫出出血，月经来潮的日期无法预知，经期长短不一，从1~2日到10多日，甚至可达1个月以上，经量多少不定，从淋沥不断道大量出血。由于出血过多，患者自觉乏力、呼吸困难等。
    2、有排卵性供血  这些妇女有排卵功能，其中可分为排卵型月经过多、黄体功能不全、子宫内膜脱落不全和排卵期出血等类型。
排卵型月经过多：主要变现为月经过多，周期正常。
黄体功能不全：表现为月经周期缩短，月经频发。患者不易受孕或易流产。
子宫内膜脱落不全：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达九至十日，流血量多。
排卵期出血：在月经中期有少量阴道流血，伴或不伴腹痛。
（二） 体征
    1、 一般检查  注意精神及营养状态，是否有贫血或其他病态。
    2、 腹部检查  诊断是检查有无胀痛或块物。
    3、 妇科检查  以排除器质性病灶为主。
外阴：裂伤、赘生物、炎症特别接近阴道口处都有可能出血。不可忽视对肛门的检查，因为此部位的出血很可能被某些患者误认为是阴道出血。
阴道：用窥器查宫颈和阴道壁、穹窿，是否有局部病灶出血等。用双合诊或三合诊做阴道检查已明确子宫大小、质地、位置和活动性。供血患者，盆腔检查应无明显病灶。
未婚的妇女，一般只检查外阴及肛查，若经治疗无效或并使明显的提示有器质性病灶，则应经得家长的同意后进行阴道检查。
（三） 检查
    1、基础体温测定   利用孕激素中枢致热作用，将每日清晨醒后，用口表测得的体温绘制成曲线图。根据图形特点判断卵巢有无排卵及黄体功能。如基础体温呈双向型提示无排卵，及在排卵前体温降低排卵后上升0.3~0.5℃，持续10~14日，月经前1~2天体温下降无排卵周期，基础体温始终处于较低水平，呈单相型，据排卵后体温上升的幅度及持续天数还可作为作为判断黄体功能的参考。
    2、子宫颈粘液检查  子宫颈粘液的量和质都受到卵巢性激素的影响，在雌激素影响下，粘液量增多、质稀薄透明、拉丝度长、干燥后境检可见典型羊齿状结晶，羊齿状结晶越明显越粗提示雌激素水平超高。排卵后在孕激素影响下，粘液量少、志稠、浑浊、拉丝度短、结晶呈排列成行的椭圆体。临床上可借以了解卵巢功能。判断有无排卵及雌激素水平。有上述正常周期变化时提示卵巢功能良好；羊齿状结晶持续存在表示无排卵；无结晶或结晶极少，表示卵巢功能低落。
    3、阴道脱落细胞涂片检查  阴道上皮细胞的成熟程度与内雌激素成正比。成熟过程的特点表现为表层细胞增多、细胞核致密、胞质嗜酸性红染。因此从阴道细胞的形态、各层细胞的比例、致密核细胞和是酸性细胞的多少，可以反映出体内雌激素水平的高低。结合月经周期多次涂片作连续观察可以动态的反应月经周期中雌激素水平的升降，简洁的反映了卵巢功能。临床常用阴道涂片法检查，从阴道侧壁上1/3处用刮板轻轻刮取上皮细胞，均匀的涂在玻璃片上，置95%乙醇中固定后，即可染色、境检。
临床上常用下列指数代表体内雌激素水平：①阴道上皮细胞成熟指数（MI），计算底层、中层、表层细胞在总细胞中所占的比例；②致密核细胞指数（KI），即鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分比；③嗜酸性细胞指数（EI）即鳞状上皮细胞中红染的表层细胞的百分比；④角化指数（CI），即鳞状上皮细胞中嗜酸性致密核细胞的百分比。
正常成年妇女涂片上无底细胞出现。通常以CI代表雌激素水平。CI<20%表示雌激素轻度影响，见于早期卵泡期；CI在20% ~ 60%为雌激素中度影响，相当于卵泡中期或排卵前期雌激素水平；CI>60%提示雌激素水平过高，如无排卵型功血涂片多见中高度雌激素影响，每周1~2次连续检查亦无周期性变化。有卵型功血月经周期的中期涂片可见雌激素高度影响并有周期性变化。其它如闭经、卵巢早衰、过期妊娠、胎盘功能减退等均可以辅助诊断。
    4、诊断性刮宫  适用于已婚妇女，刮去子宫内膜做病理检查，可了解卵巢功能及内膜情况，已明确诊断。刮宫时间的选择，如为止血或排除内膜恶性病变，可随时刮宫；为了解有无排卵，可于月经来潮6小时内刮宫；为了解黄体功能应在经前期刮宫，如果怀疑黄体萎缩不全；应在月经第5日刮宫。


（四） 诊断要点
    1、 有异常的子宫出血，既往无子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等病史。
    2、 部分出血时间长、出血量多的患者有贫血表现，体格检查和妇科检查无特殊。
    3、 超声检查可以排除器质性病变，诊断性刮宫检查子宫内膜可以发现黄体功能不足和子宫内膜脱落不规则，测量基础体温可以判断是有排卵还是无排卵型功血。

（五） 鉴别诊断
    青春期患者应首先排除全身性因素，如血液病、甲状腺功能亢进、肝病等。生育年龄妇女首先应排除与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘残留等；排除生殖道感染及肿瘤等。而更年期妇女必须排除子宫颈癌，并作刮宫协助诊断。

 

【治疗】
    功血的治疗原则是止血、调整月经周期、促进排卵、改善全身情况。功血患者往往伴有贫血，应加强营养，纠正贫血，保证足够休息。出血时间长者应用抗生素预防感染。
（一） 一般治疗
    患者往往体质较差，因此应补充营养，改善全身情况。严重贫血者（Hb<60g/L）需要输血治疗。
（二） 药物治疗
    药物治疗以激素治疗为主，青春期功血的性激素治疗原则是止血、调整周期和诱发排卵。更年期功血的治疗原则是止血、天正周期和减少出血。
    1、性激素止血：激素止血治疗方案有多种，应根据具体情况如患者年龄、诊断、曾经治疗效果、出血的时间、出血量来决定激素的种类和剂量。值得注意的是，出青春期患者外，对其他患者尤其是绝境前妇女，在开始治疗前必须明确诊断。诊断刮宫术或分段诊断性刮宫术（>35岁者）既可以刮除子宫内膜，刺激子宫收缩、迅速止血，有可行病理检查以了解内膜病变，如有无内膜息肉、粘膜下肌瘤或其他器质性疾病，是进行激素治疗前常用的诊断和治疗手段。
  （1）雌激素止血：雌激素的作用机制是使用子宫内膜继续增生，覆盖子宫内膜脱落后的创面，起到修复作用。另外雌激素还可以升高纤维蛋白原水平，增加凝血因子，促进血小板凝集可使毛细血管通透性降低，从而起到止血作用。
    1）乙烯雌酚（diethylstilbestrol,DES）：为非类固醇雌激素制剂，开始用量为每日2~6mg，止血3~4日后逐渐减量，以每3日减1/3量为原则。维持量为每日1mg，止血后维持治疗20日左右，在最后5日加用孕激素。
    2）炔雌醇（ethinyl estradiol,EE）：系口服强效合成雌激素，和苯甲酸雌二醇相近。其与乙烯雌酚效价之比为1：20，即其效价比乙烯雌酚强20倍。用法同乙烯雌酚。
    3）戊酸雌二醇（estradiol valerate）：出血多时采用2~4mg每6~8小时1次。血止后渐减量，维持量每日1~2mg。
    4）苯甲酸雌二醇（estradiol benzoate）：为针剂，2mg/支，每6~8小时肌内注射一次，递减方式如上，减至每日2mg时，可改服炔雌醇。若流血量很多，开始可用至2mg每3小时1次，2~3次后改为2mg每8小时1次。
    5）孕马雌酮（conjugate equine estrogen,CEE,商品名为倍美力）：是从孕马尿中提炼出来的，其主要成分为雌酮。倍美力静脉注射止血效果明显。因为静脉注射倍美力不仅能快速提高雌激素水平，使子宫内膜增生修复，其对凝血机制也有影响，主要表现为增加血中纤维蛋白原水平；增加凝血因子V、IX；增加血小板凝集；阻碍组织对缓激肽的反应；增加相关组织的黏多糖浓度；减少毛细血管通透性；用倍美力25mg静脉注射治疗功血患者，大多数患者在注射后的4~6小时内出血停止或仅为点滴状出血，一般用药不超过6次。血止后改为倍美力片剂周期治疗，或给予复合型口服避孕药，每4~6小时1片，连用5~7日，止血后减量。
  （2）孕激素止血：孕激素的作用机制主要是转化内膜，其次是抗雌激素。临床上根据病情，采用不同的方法进行止血。
    1）少量子宫出血时的止血：孕激素是增生期子宫内膜产生分泌期变化后，子宫内膜变得容易脱落。通常用药后阴道出血减少或停止，停药后产生撤药性阴道出血，7~8日后自行停止。该法称为“药物性刮宫“，适用于少量长期出血者，在排除子宫内膜器质性病变后，可用黄体酮每日10mg，连用5日；或用甲孕酮（安宫黄体酮）每日6~8mg，连用7~10日；或妇宁片每日5mg，连用7~10日。
    2）中多量子宫出血时止血
    ①炔诺酮（norethindrone，商品名妇康片）：属19-去甲基睾酮类衍生物，止血效果较好，临床上常用。每片含量为0.625mg，每次服用5mg，每6小时1次。阴道出血多在半日内减少，3日内止血。随后递减，每3日减1/3量，直至维持量为每日5mg.，血止20日左右停药。同时可加用少量雌激素，以预防孕激素的突破性出血。如果出血很多，开始可用5~10mg，每3小时1次，用药2~3次后改为8小时1次。治疗时应叮嘱患者按时按量用药，并告知停药后会有撤药性出血，并不是症状复发，用药期间注意肝功能，也有轻度雌激素样作用。
    ②甲地孕酮（megestrol acetate，商品名妇宁片）：属孕酮类衍生物，每片1mg,10mg每6~8小时一次，止血后渐减量，减量原则同炔诺酮。
    ③甲羟孕酮（medroxy progesterone acetate，商品名为安宫黄体酮）：属孕酮的衍生物，对子宫内膜止血作用弱于炔诺酮，但对肝功能影响小。每次口服6mg，每6~8小时1次，若出血多，可用至10mg，递减原则同炔诺酮，维持量为每日4~6mg，若遇突破性阴道出血，可加少量雌激素。
    (3)雄激素止血：雄激素止血效果通常不如雌激素或孕激素，它只能减少出血量，很难止血。但对月经过多者用雄激素可明显减少出血量。常用丙睾酮（testosterone propionate），每支25mg，每日1~2支肌内注射，连用2~3日。注意，为防止男性化及肝功能损伤，每月总量不宜超过300mg。

    2 、其它止血剂：  如6-氨基乙酸、氨甲苯酸（对羟基苄胺）、氨甲环酸（止血环酸）等，也可用中药止血剂。由于这些药不能改变子宫内膜的结果，因此他们只能减少出血量，而不能根本上止血。

    3、调整周期
  （1）序贯疗法：适用于青春期或生育期妇女。月经（或撤退性出血）的第5日开始服用雌激素（戊酸雌二醇每日1mg或炔雌醇每日0.05mg），连用22日，在服药的最后7~10日加服孕激素（甲羟孕酮每日10mg或黄体酮每日10mg或甲地孕酮每日5mg）。停药1~7日后会出现撤药性出血。
  （2）联合疗法：适用于生育年龄、雌激素水平偏高、子宫内膜较厚者。可用短效口服避孕药（如妈富隆、复方炔诺酮片、避孕片I号，复发甲地孕酮片、避孕片II号）等。此类复合制剂含有雌、孕激素，长期使用使子宫内膜变薄，撤退性流血减少。月经（或撤退性出血）的第5日开始服用，连用20日。
  （3）后半周期疗法：适用于围绝经期妇女。从月经的第14日开始口服甲羟孕酮每日10mg，连用10日左右。这样可保证有定期月经来潮。
    4、促卵泡发育和诱发排卵  对生育年龄妇女，在调整周期后要以恢复排卵为治愈标准，，否则在无排卵的情况下功血易复发。氯米芬（克罗米芬）是经典促排卵药，月经第5日起给予每日50~100mg，连用5日。其它方法尚有hCG，在卵泡发育接近成熟时1次大剂量肌内注射hCG 5000~10000U诱发排卵；HMG，1个安瓿HMG含有FSH和LH各75U，月经干净后每日肌内注射HMG1~2支，在卵泡发育接近成熟时一次大剂量肌内注射hCG 5000~10000U诱发排卵。
（三）手术治疗
     年龄较大的妇女首选诊断性刮宫术，一方面可以止血，另一方面可以明确有无子宫内膜异位病变。
（四）排卵型功血的治疗
    1、经前期出血  临床表现为经前少量出血，然后再出现正常月经，多见于40以上的妇女。经前期出血与卵巢功能衰退，雌孕激素分泌不足有关。治疗以补充孕激素为主，可在月经第16日或基础体温（BBT）上升第3日给予甲羟孕酮每日10Mg，有生育要求者给予黄体酮针剂每日10mg或黄体酮栓25mg每日两次塞阴道，持续用药10~14日。一般连用3~4个周期。
    2、经后出血  临床上表现为月经后持续少量出血，达10日或以上。经后出血与黄体萎缩不全，孕酮分泌不足但时间延长和子宫内膜不规则脱落有关。治疗方法同经前出血。
    3、排卵期出血   正常排卵期阴道分泌物镜下可见少许红细胞，或有1~2日粉色分泌物，此属正常现象。若为明显出血则为排卵期出血，出血一般少于7日，出血量少于经量。次出血多能自愈。诊断根据病史及基础体温，记录出血日期即可诊断。一般无需治疗。若出血明显，影响生活时，可于出血前2~3日起补充少量雌激素，持续约1周。