【概述】
妊娠于28周前终止，胎儿体重不足1000g，成为流产（abortion）。妊娠不足12周发生流产者成为早期流产，发生于12周至不足28周者称为晚期流产，按流产的发展过程分为先兆流产（threatened abortion）、不全流产（incomplete abortion）、难免流产（inevitable abortion）和完全流产（complete abortion）。胚胎在子宫内死亡超过2个月仍未自然排出者成为过期流产（missed abortion）。自然流产连续3次或3次以上者称为习惯性流产（habitual Abortion）。
早期流产的原因多数是遗传因素（如基因异常），其次俄日母体因素（如孕妇患急性传染病、胎儿感染中毒死亡、黄体功能不足等）。此外，母儿双方免疫不适应或母儿血型不合亦可引起流产，晚期流产则因宫颈内口松弛、子宫畸形等子宫因素所致。
【诊断】
（一） 症状
主要症状为停经后出现阴道出血和腹痛。孕12周前发生的流产，开始时绒毛与脱模剥离，血窦开放，出现阴道出血，下腹部疼痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，先出现腹痛，后出现阴道出血。各类流产又有各自的特征。
1、 先兆流产 是流产的最早阶段，以阴道少量出血，时下是止，淋漓不断，色淡暗红或淡红，或仅为少量血性物；或伴有轻度腹痛、下坠和腰酸。子宫大小与停经月份相符合，宫口未开。
2、 难免流产 流产已发展呈不可避免，阴道出血增多超过月经量，阵发性腹痛加剧。子宫口已开大，或胎膜已破，在宫口可见到胚胎或胎膜。
3、 不全流产 常发生在妊娠8周以后，多在难免流产的基础上发展而成。胚胎已排出，但胎盘组织的全部或部分仍在宫腔内。子宫收缩差，阵发性腹痛仍较重，阴道出血多，如不及时行宫强清理妊娠组织残留宫腔内可导致出血不止，而致重度失血性贫血，甚至造成休克或死亡。宫口开大，或见胚胎组织物堵塞宫口，有活动性出血，子宫正大较孕月小。
4、 完全流产 妊娠产物均已全部从宫腔内排出，流产过程已经完成。阴道出血不多，宫口关闭，腹痛减轻。
5、 过期流产 又称稽留流产。胚胎或胎儿在宫内已死后仍在宫腔内稽留一段时间。患者停经后有先兆流产症状，间或有少量咖啡色阴道分泌物，子宫逐渐缩小。血、尿妊娠试验由阳性转为阴性，或滴定度下降与孕月不符。{NextPage}
6、 感染性流产 在妊娠产物完全排出宫腔之前伴有宫腔感染者为感染性流产。常见于不全流产、稽留流产、过期流产患者。除有流产症状以外，可有高热、寒战、腹痛。下腹部有明显的压痛及反跳痛，腹肌较紧张。子宫及附件有压痛，阴道有灼热感，或有浓性白带或败酱样血性物，有臭气。感染扩散后，可导致败血症、中毒性休克。
7、 习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。其临床经过与一般流产相同。宫颈内口松弛者常于妊娠中期，自宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅速排除。
（二） 体征
妇科检查阴道内有不同量、不同颜色的血性分泌物或血块。宫颈着色变软，子宫外口可有不同程度的扩张或有组织崁顿，子宫增大变软。先兆流产者子宫大小与停经月份相符，其他类型的流产子宫大小多小于停经月份。这取决于妊娠物是否已经排出。并发感染时子宫有压痛，严重者伴有腹膜刺激症状。
（三） 检查
1、 实验室检查
（1） 妊娠试验：用早孕诊断试条可于停经3~5日即出现阳性结果。另外，可行血β-hCG的定量测定，并进行跟踪观察，以判断先兆流产的预后。
（2） 激素测定：血中孕激素测定在先兆流产的诊断及预后评估方面有较实用的价值，研究表明在异常妊娠（包括异位妊娠）中，99％的患者血孕酮水平低于25ng/ml，则无论是宫内或宫外妊娠，妊娠物均已死亡。有人认为如B超检查已见孕囊，血β-hCG水平＜1000U/ml，血清孕激素水平＜5ng/ml，宫内妊娠物基本已死亡。
2、 特殊检查
（1） B超检查：可根据妊娠囊的形态、大小、有无胎心搏动及胎动情况，确定胚胎或胎儿是否存活，并协助诊断流产的类型。宫颈内口关闭不全患者，B超下可见宫颈内口呈漏斗状扩张，直径一般＞15nm。
（2） 病理检查：对于阴道排出的组织，可以用水冲洗寻找绒毛以确定是否为妊娠流产。对于可疑病例，要将组织物送病理检查以明确诊断。
（四） 诊断要点
1、 生育年龄妇女，既往月经规律，若有月经过期，出现早孕反应，妇科检查子宫增大，尿妊娠试验阳性应诊断为妊娠。
2、 妊娠后阴道出血、下腹坠痛、腰骶酸痛，要考虑流产的可能。流产可疑分为许多种不同类型，在诊断时需要根据不同的病史、临床表现及辅助检查来进行判断和区分。{NextPage}
（五） 鉴别诊断
需与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。
1、 异位妊娠 特点是有不规则阴道出血，可疑有腹痛，但是常为单侧性；超声检查显示宫腔内无妊娠囊，在宫腔以外部位，特别是输卵管部位可见妊娠囊或液性暗区；hCG水平比较低，增倍时间比较长。
2、 葡萄胎 特点是有不规则阴道出血，子宫异常增大而软，触摸不到胎体，无胎心和胎动；B超检查显示宫腔内充满弥漫的光点和小囊样无回声区；hCG水平高于停经月份。
3、 功能失调性子宫出血 特点是有不规则阴道出血，子宫不增大，B超检查无妊娠囊，hCG检查阴性。
4、 盆腔炎、急性阑尾炎 一般无停经史，尿妊娠试验阴性，chg.水平正常，B超检查宫腔内无妊娠囊，血白细胞总数＞10*10~9/L。
【治疗】
（一） 先兆流产
1、 一般治疗 卧床休息，避免性生活。
2、 药物治疗
（1） 口服维生素E，每次10mg，3次/d。
（2） 肌内注射黄体酮每日20mg，共2周。
（3） 肌内注射hCG每日1000U，共2周；或隔日肌内注射hCG2000~3000U，共2周。
3、 其他治疗
经过治疗后进行定期随访，如阴道出血停止，B超检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若症状加重或B超发现胚胎、胎儿死亡时，及时手术终止妊娠。
（二） 难免流产
治疗原则是尽早排出妊娠物。
1、 药物治疗 晚期流产时，子宫较大，可给静脉滴注缩宫素，具体方法是缩宫素10~20U加入5％葡萄糖500ml静脉滴注；加强子宫收缩，维持有效地宫缩。2、 手术治疗 早期流产时可行吸宫术。晚期流产当胎儿及胎盘排出后，检查是否完整，必要时性清宫术。
（三） 不全流产
1、 药物治疗 出血时间长，考虑感染可能时应给与抗生素预防感染。2、 手术治疗 用吸宫术或钳刮术清除宫腔内妊娠残留物，出血量多者输血。
（四） 完全流产
一般不予特殊处理，必要时给予抗生素预防感染。{NextPage}
（五） 稽留流产
胚胎死亡时间长，可能会发生激化与子宫壁粘连，也可能会消耗凝血因子，造成凝血功能障碍，导致大量出血，甚至DIC。因此，在处理前应先进行凝血功能的检查：血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、3P试验、血型检查并做好输血准备。
1、 一般治疗 凝血功能异常者，先输注血制品或用药物纠正凝血功能，然后进行引产或手术。
2、 药物治疗 凝血功能正常者，口服乙烯雌酚每次5~10mg，3次/d,共3~5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＞12周者，可以用缩宫素、米索前列醇、依沙丫啶（利凡诺）引产。具体方法如下：缩宫素10U加入5％葡萄糖静脉滴注；米索前列醇0.2mg（0.2mg/片）塞于阴道后穹窿，每隔4小时1次；依沙丫啶50~100mg溶于5ml注射用水，注射到羊膜腔内。
3、 手术治疗 子宫＜12周者可行钳刮术，＞12周者需要行钳刮术。若胎盘计划并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于5~7日后再次刮宫。如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
（六） 习惯性流产
在下次妊娠前，需要测定夫妇双反的ABO和Rh血型、染色体核型、免疫不合的有关抗体，已明确病因，对发现的异常情况进行相应的治疗。
（1） 如果女方的卵巢功能和甲状腺功能异常，应及时补充黄体酮、甲状腺素。
（2） 如果有生殖道畸形、粘膜下肌瘤、宫颈功能不全等，应及时手术纠正。
（3） 如果是自身免疫性疾病，可以在确定妊娠以后口服小剂量阿司匹林每日25mg，或泼尼松每日5mg，或是皮下注射肝素每12小时5000U治疗，持续至分娩前。目前推荐阿司匹林为首选方案，因为其效果肯定且不良反应比较少。
（4） 如果黄体功能不足或原因不明的习惯性流产，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10~20mg肌内注射，或hCG3000U，隔日肌内注射1次，确诊妊娠继续给药至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁性生活，补充维生素E，注意心理疏导，安定患者情绪。
（5） 如果是男方精液异常，则进行相应的治疗。
2023
