子宫内膜异位症虽然属于良性疾病,但它又可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长,甚至侵犯肠管、输尿管和膀胱等部位,存在恶变可能。每位子宫内膜异位症患者的临床表现、病灶部位不尽相同,因而诊疗时遇到的困难也不同,尤其是深部浸润型子宫内膜异位症(DIE),其病变深藏于盆腔深部的狭小空间,手术异常艰难。对于DIE的处理有哪些技巧?术中如何保护患者生育力?术后应如何管理?
近日,妇产科在线特别邀请到中山大学附属第一医院姚书忠教授和大家分享子宫内膜异位症的诊疗体会(文末观看姚教授团队手术视频)。
妇产科在线:DIE患者的手术中有哪些操作要点?术中如何保护肠道、输尿管等组织?
姚书忠教授:没有最难,只有更难,这是本人对子宫内膜异位症手术治疗的深切体会。子宫内膜异位症与子宫恶性肿瘤诊治大有不同,例如子宫内膜癌、宫颈癌有标准的术式,卵巢癌的病灶也通常在相对容易到达的部位,而子宫内膜异位症,特别是DIE,通常表面无明显病灶,而是浸润到盆腔深部,或累及不同的脏器,紧邻血管及神经,因此,手术难度极大。此外,每位子宫内膜异位症患者的临床表现、病灶部位等都不同,可以说“千人千面、千变万化“。因其独有的特点,临床中遇到每位患者的诊治方法均有不同,遇到的困难也不尽相同,所以称之为“没有最难、只有更难”。子宫内膜异位症手术的实施总体可以分为两种情况。第一种情况是不累及周边脏器的病灶,如膀胱、输尿管以及直肠均无受累的情况下,仅需找清间隙,将病灶切除,恢复解剖,保护重要脏器不受损伤。第二种情况是患者有明显的输尿管梗阻、肠道狭窄等情况,不得不重建组织,包括输尿管吻合、肠道病灶切除后肠管吻合等。这一类手术相对前者更加复杂,同时也需多学科合作才能够顺利完成。子宫内膜异位症手术实施的要点是将病灶孤立出来,再依次切除病灶。想要理想地完成子宫内膜异位症病灶的切除手术,需要术者熟悉盆底解剖结构、了解手术器械性能、掌握手术操作技巧,这些也是实施手术最重要的部分。子宫内膜异位症手术要尽最大可能地将病灶切除干净,降低复发风险,以此提高治疗效果。
妇产科在线:子宫内膜异位症手术治疗过程中如何保护患者生育力?
姚书忠教授:子宫内膜异位症和不孕症像一对“孪生姐妹”,关系密切。不孕症中有一部分患者是由于子宫内膜异位症引起的,子宫内膜异位症患者中有一部分同时合并有不孕症。首先,子宫内膜异位症病灶常常发生在女性生殖道、卵巢组织周围以及子宫颈周围等,导致患者生育能力明显下降。其次,子宫内膜异位症的不规范诊疗也会加重对患者生育能力的影响。因此,对子宫内膜异位症合并不孕或者需要保护生育功能的患者,在诊疗时要掌握以下几个原则。第一,能不做手术就不做手术。根据患者的情况综合评估后制定治疗方案,患者症状不严重时,能够使用药物控制症状、改善生活质量的情况下,不用急于进行手术治疗。第二,当患者病情严重、需要进行手术治疗时,术前要充分评估手术对患者生育功能的影响程度。虽然目前没有非常准确的评估方法,但可以通过术前病史询问、体格检查、影像学检查等进行综合评估。手术对患者卵巢储备功能会有不同程度的影响,因此手术中应最大限度地保留患者生育能力,特别是保护卵巢储备功能。第三,注重术后长期管理,避免疾病复发或再次手术。这对患者生育力的保护也是非常关键的因素。
妇产科在线:对于子宫内膜异位症复发的患者,该如何制定诊疗策略?
姚书忠教授:复发的患者可以分为有生育需求和没有生育需求两种。在患者没有生育需求的情况下,特别是症状严重的患者,建议评估后及时地进行手术治疗,术后再进行长期管理,预防复发。对于有生育需求或者还没有生育过的患者,特别是有一定几率可以尝试自然妊娠的患者,则需要慎重考虑二次手术。对于复发卵巢子宫内膜异位囊肿或者复发DIE的患者,一般建议患者采用辅助生殖技术尽快获得妊娠,而不是再次手术。卵巢和生育功能会随着手术次数的增加而受到影响,因此,对于没有生育过的女性,强调一生只做一次手术。如何预防患者复发,杜绝多次手术?这就需要进行长期管理。子宫内膜异位症非常容易复发,手术后的5年复发率高达50%以上,如果期间进行药物管理,5年复发率可以降低到4%。所以,无论是患者还是医生都应该注重术后的长期管理,预防复发。目前对于子宫内膜异位症的复发,大家已形成了共识,那就是“彻底抑制、精准维持”,利用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)抑制卵巢功能,产生相应的低雌激素环境,巩固手术疗效。对于无生育需求的患者,建议使用半年以上;对于有生育需求的患者,推荐使用3个月。在彻底抑制卵巢功能后,如果患者没有生育的需求,为避免复发后再次手术,可使用药物,如地诺孕素、口服避孕药进行长期维持治疗,也就是精准维持。长期管理是预防复发的有效策略,而长期管理的要点就是“彻底抑制”与“精准维持”。
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中山大学附属第一医院妇科主任,主任医师、博士生导师、中山大学名医,二级教授。
主要学术任职:广东省医学会妇产科学分会主任委员,广东省健康管理学会妇产科专业委员会主任委员,中国医师协会妇产科分会常务委员,中华医学会妇产科分会妇科内窥镜学组副组长,中国医师学会妇产科医师分会妇科微创技术专业委员会副主任委员,中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员,中国医师学会内镜医师分会妇科内镜医师专业委员会副主任委员,中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会委员,中国研究型医院学会妇产科分会副主任委员,中国医学装备学会腔镜与微创技术分会妇科微创学组副组长,中国县域医院院长联盟妇科专业分会副主任委员,广东省医师协会妇科肿瘤分会副主任委员,广东省医学会妇科内窥镜学组组长。中国妇科与产科杂志常务编委,中国微创外科杂志编委,实用妇产科杂志编委,中国妇产科临床杂志编委。
专业方向:一直专注于妇科微创手术治疗妇科良恶性疾病的临床研究及子宫颈癌淋巴结转移的机制研究。主持4项国家自然科学基金面上项目,一项国家重点研发计划子课题及多项省、市级科研课题。在cancer research、oncogene、gynecologic oncology、BMJ、CDD等杂志发表SCI论文100多篇,主持的科研课题“腹腔镜在诊治妇科良恶性中的应用”获广东省科技进步二等奖。
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