卵巢生殖细胞肿瘤

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

 【概述】
    卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤,发病年龄广泛。卵巢肿瘤不仅组织学类型繁多,而且有良性、交界性及恶性之分。恶性肿瘤的发病率已占女性生殖器恶性肿瘤的第3位,严重的威胁着妇女的健康。卵巢恶性肿瘤的转移特点是:往往外观局限的肿瘤,在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植,淋巴道也是重要转移途径。

【诊断】
(一) 症状
    卵巢良性肿瘤早期并无症状,往往在妇科检查时被偶然发现,或待肿瘤达一定大小或发生意外(并发症)时才被患者觉察。卵巢恶性肿瘤早期亦无可症状,但因其生长迅速,易早期扩散,短期内便可出错症状。卵巢肿瘤的临床表现,可因肿瘤的性质、大小、发生时期、有无继发变性或并发症而不同,其一般性的临床表现如下:
    1. 下腹不适感  常为卵巢良、恶性肿瘤的最初症状,有时为下腹或盆腔下坠感,可能为肿瘤转移时牵扯其蒂及骨盆漏斗韧带所致。消化不良、恶心及上腹隐约不适等亦可为卵巢恶性肿瘤的觉症状,但常被忽视。
    2. 腹部肿物  卵巢良性肿瘤多从下腹一侧向上生长,呈球形,多可移动。卵巢恶性肿瘤即使早期也能出现腹水。因此,腹部可出现肿块或无肿块,但均可有腹部膨胀的现象。
    3. 压迫症状 巨大的卵巢良性肿瘤以及恶性肿瘤时,大量腹水均可引起压迫症状。如压迫横膈引起呼吸困难、心悸;如腹腔内压增加,影响下肢静脉回流可引起腹壁及两下肢水肿;如固定于盆腔的恶性肿瘤压迫骼静脉,往往引起一侧下肢水肿;膀胱受压时可引起尿频、排尿困难、尿潴留;若肿瘤向腹膜后生长,可压迫输尿管,引起其狭窄、肾盂积水;压迫直肠引起下坠感及大便不畅等。
    4. 疼痛 良性卵巢肿瘤如无并发症,极少疼痛。出现腹痛尤其突然发生者,多系卵巢肿瘤蒂扭转所致,偶为肿瘤破裂、出血和(或)感染。恶性肿瘤由于浸润,压迫邻近脏器,可引起腹痛、腰痛、腿痛等。
    5. 月经紊乱及内分泌症状 如性早熟、月经紊乱、不孕、绝经后出血,甚或男性化的表现。
(二) 体征
    1. 全身检查  应注意幼女有无性早熟、第二性征是否明显、有无多毛、喉结突出、乳房发育情况或乳腺萎缩现象。检查锁骨上淋巴结以及是否有腹水和胸腔积液。
    2. 妇科检查  如摸到肿块位于子宫一侧或双侧,光滑,可活动,囊性,边界清楚,无压痛,多属良性。恶性者肿块质硬、固定、表面结节感,子宫直肠窝易触及转移性不规则结节,常双侧发生。
(三) 检查
    1. 实验室检查  目前尚无一种肿瘤标志物为某一肿瘤特有,各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊的标志物。
  (1) CA125:一般认为,血清 CA125正常为35U/ml。80%的非黏液性卵巢上皮癌患者 CA125水平高于正常值,且在临床诊断出卵巢癌前10个月血清 CA125已上升。90%以上患者血清 CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致,可用于疾病监测,敏感性高。但是血清 CA125不是卵巢癌的特异标志物,其他来源于体腔上皮的妇科恶性肿瘤 CA125也可以升高,在月经期、正常妊娠早期以及妇科某些良性疾病如子宫内膜异位症、子宫肌瘤血清 CA125也升高。
  (2) 甲胎蛋白(AFP):血清正常值为20~25ng/ml。AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性价值,敏感性为57%,特异性为78%,持续监测可估计预后和早期发现复发。对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵巢囊成分者有协助诊断意义。
  (3) 绒毛膜促性腺激素(hCG):对于原发性卵巢绒癌有特异性,恶性生殖细胞肿瘤常为混合型,  hCG亦升高。连续监测 hCG/AFP在卵黄囊瘤和绒毛膜癌肿瘤患者是有效的监测指标,若治疗有效, hCG/AFP可平行下降,一般AFP下降较缓慢。
  (4) 癌胚抗原(CEA):原发性黏液性卵巢癌及胃肠道卵巢转移癌均可升高,对卵巢癌的敏感性为25%~50%,但特异性不强。
  (5) 性激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素,浆液性、黏液性或勃勒纳瘤有时也分泌一定量的雌激素。
  (6) 胎盘碱性磷酸酶:45%~58%卵巢癌的细胞含胎盘碱性磷酸梅,其中囊液的含量高于腹水,腹水的含量又高于血清。胎盘碱性磷酸酶不如 CA125敏感,但特异性较高,在非孕期的妇女,如血清中发现此酶,即可高度怀疑肿瘤的存在。在卵巢癌发生转移时,此酶的阳性率很高。
  (7) 乳酸脱氢酶(LDH):是无性细胞瘤的较有特征性的标志物。
2. 特殊检查
  (1) B超检查:可了解肿物的大小、位置、囊性或实性,有无腹水。明确肿物与子宫的关系。
  (2) X线检查:腹部X线平片,如畸胎瘤常可见到牙齿或骨髂的影像。有的浆液性腺瘤可显示砂粒体影像。盆腔充气造影可了解肿瘤的大小与位置。
  (3) 细胞学检查:卵巢肿瘤合并腹水,取腹水的沉积物,如检出瘤细胞则可作出诊断。
  (4) 腹腔镜检查:通过腹腔镜在直视下了解肿瘤的形态、性质,并可取活检确定诊断。
(四) 诊断要点
    1. 病史  卵巢良性肿瘤常见于生育年龄妇女,而恶性肿瘤则多见于40岁以上女性,生殖细胞来源的肿瘤则常见于年轻妇女甚或青春期前女性。
    2. 临床表现 卵巢肿瘤早期多无明显症状,开始可有腹胀,不适感,待肿物长大后可产生压迫症状,如尿频、排尿困难、大便不畅等。如为恶性肿瘤,因浸润生产较快,常有腹痛,并伴有腹水。若功能性肿瘤,则临床上常表现出女性化或男性化症状。
    3. 并发症
  (1) 蒂扭转:是妇科常见的急腹症,常发生于瘤蒂长、中等大小、密度不均、活动度大的肿瘤,如畸胎瘤、纤维瘤等。其主要症状是下腹剧痛,呈绞痛,伴恶心,呕吐。双合诊检查可触及肿物,张力大,不活动,有明显压痛。本病一经诊断需立即手术治疗。
  (2) 囊肿破裂:分为外伤破裂与自然破裂两种。肿瘤破裂后引起剧烈腹痛,伴恶心呕吐,严重时导致内出血,肿物轮廓消失。如肿瘤发生破裂应立即剖腹探查,清洗腹腔,将肿物全部切除。切除标本送病理。
  (3) 感染:感染后患者发热、腹痛,肿物有明显压痛,白细胞总数升高。首先应用抗生素治疗,如短期不能控制应及时手术。
  (4) 恶变:若肿物在短期内生长迅速,患者有食欲不振、消瘦等症状,检查时肿物明显增大,软硬不均,应尽早手术切除。
    4. 辅助检查  B型超声可探及附件肿块,明确肿瘤大小、部位、形态,提示肿瘤性质。肿瘤标志物虽然无特异性,但是卵巢恶性肿瘤患者血清CA125、AFP、Hcg、CEA、LDH等常可有不同程度的升高,术前检测这些肿瘤标志物不仅有助于诊断和鉴别,更有助于术后病情监测。影像学检查则有助于判断有无盆腹腔转移及淋巴转移。
    5. 组织病理学检查  这是确诊的依据。确定卵巢肿瘤组织来源有助于肿瘤的病理分型及治疗。
    6. 肿瘤分期
Ⅰa期:肿瘤限于一侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整。
Ⅰb期:肿瘤限于两侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整。
Ⅰc期:Ⅰa或Ⅰb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破裂;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔冲洗液阳性。
    Ⅱ期:一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散。
Ⅱa期:蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管。
Ⅱb期:蔓延到其他盆腔组织。
Ⅱc期:Ⅱa或Ⅱb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破膜;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔冲洗液阳性。
    Ⅲ期:一侧或双侧卵巢肿瘤,盆腔外有腹膜种植和(或)后腹膜或腹股沟淋巴结阳性,肝表面转移定为Ⅲ期。
Ⅲa期:肿瘤肉眼所见限于真骨盆,淋巴结阴性,但组织学腹膜表面有显微镜下种植。
Ⅲb期:一侧或双侧卵巢肿瘤,有组织学证实的腹膜表面种植,其直径无一超过2cm,淋巴结阴性。
Ⅲc期:腹腔种植直径>2cm和(或)后腹膜或腹股沟淋巴结阳性。
    Ⅳ期:一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸腔积液如有癌细胞为Ⅳ期,肝实质转移为Ⅳ期。
(五) 鉴别诊断
    1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别(表3-1)。

                                   3-1卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

鉴别内容

良性肿瘤

恶性肿瘤

病史

年龄

20~50

<20岁或>50

病程

长,肿瘤生长缓慢

短,肿瘤迅速增大

体征

包块部位及性质

单侧多见,囊性,光滑活动

双侧多见,实性或囊实性,不规则,固定,后穹窿实性结节或包块。

腹水征

常为血性腹水,可查见恶性细胞

一般情况

良好

可有消瘦、恶病质

超声

肿瘤边界清晰,液性暗区,有隔光带

界限不清,暗区内有杂乱光团,光点(实质、囊实或囊性囊内乳头)

CA125

常≤35U/ml

>35U/ml可疑,>65U/ml高度可疑

  

    2.卵巢良性肿瘤鉴别诊断
  (1) 子宫块物:生育年龄妇女有盆腔肿块必须先除外妊娠。子宫肌瘤常是分散的、圆形、实质性、单个或多个的肿瘤。长在阔韧带内的肿瘤与子宫下段仅有细蒂相连,易和卵巢或输卵管的块物混淆,B型超声助于诊断。子宫腺肌瘤及子宫内膜癌也都可引起子宫增大,表面不规则,但可有继发性进行性痛经,月经量增多或阴道不规则出血。
  (2) 卵巢块物:很多卵巢块物需与卵巢肿瘤相鉴别,常见的有卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、卵巢内膜样囊肿等。①卵泡囊肿患者通常没有排卵,卵泡内充满清澈液体形成囊肿,囊壁为颗粒细胞覆盖,直径可达10cm,卵泡囊肿常在4~6周自然吸收、消退。一般无症状,仅在妇科检查或剖宫产时偶然发现,仅个别患者因持续卵泡分泌雌激素引起子宫内膜增生过长,绝经后阴道出血等。②黄体囊肿多发生于生育年龄的妇女,囊肿可自行消退,患者可有月经延迟,妇科检查可扪及一侧附件增大,囊肿破裂则引起急腹症。③黄素囊肿在正常妊娠时较少见,但多见于葡萄胎及绒毛膜癌等血β-hCG水平较高者,常于滋养细胞疾病病灶彻底清除后2个月内消失,可无临床症状,有腹胀或腹痛,发生扭转或破裂可引起急腹痛症状。④卵巢内膜样囊肿患者常有盆腔隐痛不适、进行性加重的痛经、月经失调、不孕或性交痛等,妇科检查触及后位子宫,宫骶韧带部位、后穹窿及宫体后壁等扪及触痛性结节。B型超声见囊内有点状细小絮状光点, CA125升高,但常低于65U/ml,极少超过100U/ml。
  (3) 输卵管肿块:输卵管和卵巢位置接近,输卵管来源的肿块易和卵巢肿块混淆。①输卵管炎块患者多有急性盆腔炎史,主诉下腹隐痛、腰酸、不规则阴道出血,两侧附件区形成囊性包块,不活动,抗炎治疗有效。②输卵管妊娠者多有短期停经史,不规则阴道出血、急性腹痛等。尿妊娠实验阳性或可疑阳性,也有阴性者。后穹窿穿刺或腹腔镜检查有助于鉴别诊断。③卵巢冠囊肿位于含有输卵管的阔韧带内,输卵管系膜和卵巢门之间。一般无症状,仅在妇科检查或术中发现。囊肿多为单房,充满清液。
  (4) 腹水:大量腹水应与巨大卵巢肿鉴别,腹水常有肝病、心脏病史,平卧时腹部两侧突出如蛙腹,叩诊腹部中间鼓音,两侧浊音,移动性浊音阳性;B 型超声检查见不规则液性暗区,液平面随体位改变,其间有肠曲光团浮动,无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起,叩诊浊音,腹部两侧鼓音,无移动性浊音,边界清楚;B超检查见圆球形液性暗区,边界整齐光滑,液平面不随体位移动。
    3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
  (1)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经失调、不孕或性交痛。妇科检查触及后位子宫,宫骶韧带部位,后穹窿及宫体后壁等扪及触痛性结节。B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法,必要时应剖腹探查确诊。
  (2)结核性盆腹膜炎:常伴有腹水、盆腹腔内粘连性块物形成。多发生于年轻、不孕妇女,伴月经稀少或闭经。患者多有肺结核史,有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。妇科检查肿块位置较高,形状不规则,界线不清,不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、胃肠道检查多可协助诊断,必要时行剖腹探查取活组织检查确诊。
  (3)原发性输卵管癌:极少见,部分患者有阴道排液、腹胀、腹痛三联征,B超检查、腹腔镜检查有助于诊断,最后确诊有待于术中所见及组织病理学检查。
  (4)生殖道以外的肿瘤:卵巢肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等相鉴别。后腹膜肿瘤常固定不动,位置低者使子宫、直肠或输尿管移位。肠道恶性肿瘤多见于老年妇女,常有便血、贫血及大便习惯改变,纤维结肠镜及钡剂灌肠有助于鉴别诊断。
  (5)慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗后症状缓解,块物缩小。
  (6)其他:直肠及乙状结肠部位的粪块有时会被误认为是卵巢肿瘤、应该在清洁肠道后再进一步检查。充盈的膀胱也需与卵巢肿瘤鉴别。

【治疗】
    1. 良性卵巢肿瘤的治疗  良性者只切除卵巢肿瘤即可。在手术时一定要检查对侧卵巢情况,必要时作冷冻切片病理检查。
    2. 恶性卵巢肿瘤的治疗 对恶性卵巢肿瘤要采取手术、化疗及放疗等综合措施。
  (1) 手术治疗:手术治疗是恶性卵巢肿瘤的首选方法。其手术范围要广,一般应行全子宫、双附件加大网膜切除。必要时还应清除盆腔淋巴结,对晚期癌患者应行肿瘤细胞减灭术,即除生殖器外,还应尽量切除转移病灶,使其残留的病灶直径<2cm,以利术后化疗。
  (2) 化疗:化疗是卵巢癌综合治疗的主要手段之一。术前应用可减少手术转移,并可能使一些不能切除的肿瘤缩小,粘连减轻,得以手术。术后应用可以消除手术区及血液中散在的癌细胞,预防肿瘤转移、扩散,并可能控制或消除残余肿瘤。
    常用的化疗药有顺铂、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺、氟尿嘧啶等。目前提倡大剂量联合用药,较为常用的是PAC及VAX方案(表3-2)。

     表3-2  常用卵巢恶性肿瘤联合方案

方案

药物

剂量及方法

适应证

PAC

顺铂(P

50mg/m2静脉滴注1

上皮性癌

多柔比星(A

50mg/m2静脉滴注1

环磷酰胺(C

500mg/m2静脉滴注1

VAC

长春新碱(V)

每周1.5mg/ m2静脉注射

生殖细胞肿瘤

放线菌素D(A)

每日300μg/ m2×5d静脉滴注

环磷酰胺(C)

每日150~250mg/ m2 ×5d静脉注射

    肿腔内化疗对控制腹水及消除小的病灶具有良好的作用。且不良反应较全身用药为轻,故目前应用较为普通。将顺铂100mg/m2加入生理盐水200ml中,缓慢注入腹腔,保留4小时后排出。同时行静脉水化,使每小时尿量达150ml;静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2,以保持骨髓干细胞及减轻肾毒性。每3周重复疗程。
在肿瘤患者的化疗过程中,应严密观察药物的毒性反应,密切注意骨髓、肝、肾、心、肺及神经系统有无严重反应,一旦发现应及时减少药量或停药,防止因不可逆的毒性反应而致死。
  (3)放疗:放疗是综合治疗中的辅助方法。它可使病灶缩小、症状减轻,常用的放疗方法有60Co外照射和32P内照射。

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。
推荐专题
更多 >>

  • 上海妇科盆底沙龙

  • 《中华妇产科杂志》创刊60周年庆典

  • 2013全国生殖医学临床实践和研究论坛

  • 2013年巴德盆底疾病研讨会

妇幼健康网Copyright © 2010www.zgfyjk.com京ICP备13010725号-3

妇幼健康网所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇幼健康网上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。

北京网络警
察报警平台

孕期营养

公共信息安
全网络监察

孕期体重

不良信息
举报中心

胎心监护

中国文明网
传播文明