子宫内膜癌

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    子宫内膜癌(endometrial carcinoma)为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女。绝经前期后的不规则阴道流血是其主要症状,正确处理阴道流血对子宫内膜癌的诊断和治疗较为重要。本病的确切病因不明,但与长期持续雌激素刺激有密切关系,并与地理性差别,经济阶层的差异,家族史、复发癌、糠尿病、高血压、肥胖、孕产次(多产、未产、不孕症)、月经病(月经失调、初潮提前、绝经提前)、放射线影响等因素有关。

【诊断】
(一) 症状
    子宫内膜癌发展缓慢,有时1~2年内病变仍可局限于子宫腔内,其转移途径可通过:①直接蔓延;②淋巴转移;③血行转移(较少见)。极早期患者可无明显症状,仅在普查或其他原因作检查时偶然发现,一旦出现症状则多表现为:
    1. 阴道流血  常为不规则阴道流血,量一般不多,大量出血者少见。绝经后的患者可表现为持续或间歇性出血,在尚未绝经的患者可表现为月经量增多,经期延长或经间期出血。
    2. 阴道排液:少数患者表现为白带增多,早期往往为浆液性或浆液血性白带,晚期合并感染时可出现脓性或脓血性排液,并有恶臭。
    3. 疼痛  到了晚期,当癌瘤浸润周围组织或压迫神经时可出现下腹及腰骶部疼痛,并向上肢及足部放射。当癌瘤侵犯宫颈、堵塞宫颈管,导致宫腔积脓时,可表现为下腹胀痛及痉挛样疼痛。
    4. 全身症状 晚期患者常伴有全身症状,表现为贫血、消瘦、恶液质、发热及全身衰竭等。
(二) 体征
    1. 全身表现 相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血则发生出血时间较长的患者。患者晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等,可出现恶病质。
    2. 妇科检查  早期盆腔生殖器官多无明显变化,子宫正常者占40%左右,合并肌瘤或病变至晚期,则子宫增大。绝经后妇女子宫不萎缩反而饱满、变硬,尤其应该提高警惕。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在,所以子宫过大者不一定是晚期子宫内膜癌。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清,不必坚持非要查明,因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见,只是在晚期侵犯子宫颈时,可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润,系宫颈受累后所致。
    3. 转移病灶 晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融合成块的淋巴结,或有肺、肝等转移体征。
(三) 检查
    1. 细胞学检查  子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊断率比宫颈癌低,其原因为 :①柱状上皮细胞不经常脱落;②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解,变性,不易辩认;③有时颈管狭窄闭锁,脱落细胞难于达到阴道,为了提高阳性诊断率,不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进,加上诊断技术水平的提高,子宫内膜癌的阳性诊断率也大大提高。对子宫内膜癌的细胞学检查,取宫腔标本可大大提高阳性率。
    2. B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义,其诊断符合率达79.3%~81.82%。B超检查时患者无创伤性及放射性损害,故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在子解肌层浸润及临床分期方面,有重要的参考价值。
    3. 诊断性刮宫  刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌,还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌,而按一般子宫切除处理,显然不妥;若为子宫内膜癌而误行子宫颈腺癌处理,也不妥。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌,因此需要做分段诊刮:先用小刮匙刮取宫颈管内组织,再进入宫腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织,分别瓶装标明,进行病理检查。子宫内膜活检的准确率为87%~100%,优点在于组织学检查可以明确诊断,缺点是盲目取材或取材不足,特别在绝经后患者往往取材不足。因此,目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。
    4. 多宫腔镜检查 由于纤维光源的应用及膨宫剂的改进,这种很早停滞的技术近年再度发展起来。CO2气体膨宫,视野清晰,在备有流量计装置的情况下,使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔镜的应用,使得观察能更加致。而近年研制的接触性宫腔镜,不需膨宫,使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性,是外生型或内生型,及宫颈管有否受累等;又对可疑病变行活检,有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%,子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率高达100%。宫腔镜检查时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
    5. 腹膜后淋巴造影 可明确盆腔及主动脉旁淋巴结是否转移,以利于决定治疗方案。在 Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌,盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。
    6. CT与MRI   CT对内膜癌诊断有一定价值,CT扫描图像清晰,组织细微结构可准确描出,对肿瘤大小、范围,CT可准确测出,子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织,、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜的转移。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。MRI是三维扫描,优于CT的二维扫描,对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度,即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区,向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。MRI诊断总的准确率为88%,它能准确判断肌层受侵犯程度(放疗后不准),从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移,MRI诊断尚不理想。
    7. CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点,但诊断准确率并不比B超高,而且费用均较昂贵,增加患者经济负担,一般而言,通过细胞学、B超检查,而后行诊断性刮宫病理检查,绝大数患者可得到明确诊断。

(四) 诊断要点
    1. 病史
  (1) 月经紊乱史,特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
  (2) 合并肥胖、高血压病、糖尿病及不孕不育史。
    2. 临床表现
  (1) 不规则子宫异常出血:根据出血性质可分4种类型:①不规则子宫出血,流血频度、流血量、持续时间日趋严重者,占51%;②不规则点滴状出血,量少,多发生于大便用力之后,性交后出血量稍有增多;③小量点滴出血或白带中混有血液,常为间断性,多出现在绝经后患者;④突然严重出血,血液大量似潮涌样自子宫流出,在绝经前患者中并不少见,占首发症状的11.5%。
  (2) 阴道排液:在病变组织溃疡坏死形成之前,恶变的腺体已有大量水样分泌物排出,甚至有21.9%的患者以白带增多为首发症状。开始为清澈水样白带,后期继发感染,则有恶臭、脓血样液体排出。
  (3) 晚期时因肿瘤浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
  (4) 妇科检查:早期患者可无异常发现,稍晚期则子宫增大,有的可触及转移结节或肿块。
    3. 病理检查  诊断性刮宫进行病理检查可以发现不同类型的癌细胞。
    4. 临床分期
   Ⅰ期:癌局限于宫体。
Ⅰa宫腔长度≤8cm.
Ⅰb宫腔长度>8cm。
Ⅰ期必须做组织学检查再分级为:G1高度分化,G2中度分化,G3未分化,G4未定级。
   Ⅱ期:累及宫颈。
   Ⅲ期:扩散到子宫外,但未超越真骨盆。
   Ⅳ期:扩散到真骨盆以外,或累及膀胱或直肠之黏膜。

(五) 鉴别诊断
    1. 更年期功能失调性子宫出血  主要表现为月经紊乱,如经量增多、经期处长、经间期出血或不规则出血等。妇科检查无异常发现,与内膜癌的症状、体征相似,临床上难以鉴别。不应主要诊断为功血即行治疗,应先行分段刮宫,明确诊断后对症处理。
    2. 老年性阴道炎  主要表现为血性白带,需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或黏膜下散在出血点,后者见阴道壁正常,排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。
    3. 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉  多表现为月经过多及经期延长,应及时行分段刮宫、宫腔镜检查及B超检查等。
    4. 原发性输卵管癌  主要表现为阴道排液、阴道出血和下腹疼痛。与内膜癌的鉴别是前者诊刮阴性,宫旁扪及块物,而后者诊刮阳性,宫旁一般无块物扪及。B超检查有助于鉴别。
    5. 老年性子宫内膜炎伴有宫腔积脓 常表现阴道排液增多,浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大小或增大变软,扩张宫颈管及诊断刮宫即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出,刮出物见炎性浸润,无癌细胞。内膜癌伴有宫腔积脓时,除有脓液流出外,还能刮出癌组织,病理检查即可证实。但要注意两者并存的可能。
    6. 子宫颈管癌、子宫内瘤 均表现有不规则阴道出血及排液增多。子宫颈管癌病灶多位于宫颈管内,宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以致子宫增大,分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。

 

【治疗】
    子宫内膜癌以手术治疗为主。还可配合放疗、化疗及激素治疗。
    1. 手术治疗 0期癌宜全子宫切除术;Ⅰ期癌应行全子宫及双附件切除术,并切除阴道黏膜1~2cm;Ⅱ期癌应行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。
    2. 放射治疗 适用于手术禁忌证或病情已不适宜手术者,或作为手术前、术后的辅助治疗手段。
    3. 化疗  晚期不能手术或治疗后复发者可应用化疗,常用的药有氟尿嘧啶 (5-FU),环磷酰胺(CTX)等。
    4. 孕激素治疗 对晚期或复发癌、或年轻患者、早期癌、或要求保留生育功能者,可用孕激素治疗。用药注意两点:一是剂量要大;二是用药时间要长。可用已酸孕酮500~1000mg口服,1次/d,持续3~6个月。
    5. 抗雌激素制剂治疗 三苯氧胺(tamoxifen,TMX)或称他莫昔芬,也可用以治疗内膜癌。一般剂量为10~20mg,2次/d口服。持续3~6个月。

 

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