子宫颈癌

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    宫颈癌(cervical carcinoma)可以发生在任何年龄的女性,但普查发现宫颈癌发病年龄多为40~50岁,20岁以前罕见。子宫颈癌占女性生殖器官恶性肿瘤总数的半数以上,目前确切病因尚无定论,大多认为多种因素作用的结果,如早婚、早育、多产、宫颈糜烂、性交过频、包皮垢及性激素失调等,也与社会经济状况和精神刺激有关。其中95%为鳞状上皮癌,腺癌约占50%。

【诊断】
(一) 症状
    原位癌及早期浸润癌常无任何症状,多在普查中发现。主要症状的表现形式和程度多与子宫颈癌病变的早晚及病理类型有一定的类型。
    1. 阴道出血  早期表现为性交后或双合诊后有少量出血(称为接触性出血)。以后则可能有经间期或绝经后少量继续不规则出血,晚期流血增多,当癌肿侵蚀大血管后,可引起致命的大量阴道出血。一般外生型癌出血较早,血量也多,内生型癌出血较晚。
    2. 阴道排液  大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期为黏液性或水样,后期混有血,晚期癌组织坏死脱落及继发感染,白带变混浊,如米汤样或大量脓性恶臭白带。
    3. 疼痛  为晚期宫颈癌症状,可出现严重持续的腰骶部或坐骨神经疼痛、下肢肿胀或疼痛。
    4. 泌尿系及直肠症状  癌肿压迫侵犯膀胱可引起尿频、血尿、排尿困难、膀胱阴道瘘。压迫输尿管致肾盂积水、肾盂肾炎、尿毒症等。累及直肠引起腹泻、便血、里急后重或粪瘘。
    5. 恶液质  消瘦、贫血、发热等。
    6. 远处转移  如肝、肺、骨等局部症状。
(二) 体征
    1. 全身检查  主要是了解有无远处转移,了解患者的全身状况等,主要查浅表淋巴结是否肿大(尤其是锁骨上淋巴结的大小),肝脏及肾脏有无肿大,胃肠道和泌尿系的情况,有无恶病质出现。
    2. 妇科检查  需行双合诊加三合诊检查,检查要轻柔,对怀疑有晚期宫颈癌患者,首先内诊,再放置窥器窥视,避免因放置窥器引起阴道大出血。
  (1) 阴道及穹窿:癌累及阴道及穹窿可见癌灶、组织增厚、质硬、缺乏弹性等。
  (2) 宫颈:宫颈癌外观可呈乳头、芽状、溃疡或浸润型。宫颈管型可形成桶状宫颈。癌组织质脆,触之易出血,表面有灰色坏死组织,并注意病变的大小。
  (3) 宫旁:癌肿浸润主韧带和骶韧带,使其增厚,呈结节样,质硬,不规则,浸润可达盆壁,形成冷冻骨盆。
  (4) 宫体及附件:宫体被癌组织侵犯可增大固定,伴有宫腔积脓,子宫体增大有压痛。注意双侧附件区有无增厚结节及肿块。
  (5) 盆腔其他脏器:检查直肠的弹性、有无肿块、肠黏膜的光滑性、指套是否血染,以判断有无直肠壁的浸润。应注意膀胱部位有无包块。

(三) 检查
    1 、宫颈细胞学检查  在门诊中,对于年龄大于30岁的已婚妇女需要常规进行巴氏涂片检查,作为宫颈癌筛查的主要手段之一。宫颈细胞学检查从细胞学上分为五级:1级,正常;2级,炎症;3级,可疑;4级,可疑阳性;5级,阳性。这种方法是目前使用时间最长、范围最广也是最简便的一种筛查方法,据统计期其灵敏度约87%,特异度约为93%。3~5级涂片者应当行阴道镜下活检,2级者先按炎症处理后重复涂片检查。
    2 、阴道镜检查 临床上对于宫颈细胞学检查为3级或3级以上,宫颈中度到重度糜烂的患者需要进行阴道镜检查,阴道镜不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计,如能在阴道镜检查的协助下取活检,早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查,也不能发现宫颈管内病变。据统计,其灵敏度为81%,特异度约为77%。
    3、 人乳头状瘤病毒(HPV)的检测  鉴于HPV感染的特殊性和重要性,在传统的宫颈疾病筛查的方法上又引进了HPB的检测,它大致包括HPV的染色镜检、血清学检测和HPV DNA的检测。目前第2代杂交捕获试验法已在我国大医院中应用,该技术灵敏度高、特异性好,对高危型HPV感染检测有助于宫颈病变的诊治和随访。
    4 、子宫内膜分段诊刮  对于反复阴道少量出血、阴道接触性出血的患者需要进行子宫内膜的分段诊断性刮宫并送病理检查,特别要强调的是“分段”,即宫颈管内膜和宫膜内膜必须进行区分,以明确癌组织的原发部位。因为子宫颈癌可以是子宫内膜癌延伸所造成的。
    5 、碘试验 是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上,观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原,故本试验对癌无特异性。然而碘试验的主要目的是识别宫颈病变的危险区,以便确定活检部位,提高诊断率。
    6 、氮激光肿瘤固有荧光诊断法  根据荧光素和肿瘤的亲和作用,利用人体内原有荧光,通过光导纤维传送激光激发病变部位,目测病灶组织与正常组织所发现的不同颜色加以诊断。见宫颈表面呈紫红色或紫色为阳性,提示有病变;出现蓝白色为阴性,提示无恶变。
    7、 宫颈和宫颈管活体组织检查  在宫颈刮片细胞学检查为3~4级以上涂片,但宫颈活检为阴性时,应在宫颈鳞-柱交界部的6点、9点、12点和3点处取四点活检,在或在碘试验不着色区及可疑癌变部位取多处组织,并进行切片检查,或应用小刮匙搔刮宫颈管,将刮出物送病理检查。子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主,占90%~95%,腺癌仅占5%~10%。通过组织病理检查,可以将宫颈癌的类型和程度区分开。
    8、 宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌,但不能排除浸润癌时,均应做宫颈锥切术。但现在有多种检查方法,尤其是阴道镜下宫颈活检的普通使用,已经使宫颈锥切术较少进行了。
    9、 其他检查  在确诊宫颈癌后,根据具体情况进行胸部X线摄片、膀胱镜、直肠镜等检查以确定临床分期。

(四) 诊断要点
    1、 年龄40岁以上多见,如早婚、性生活紊乱等病史。
    2、 原位癌及早期浸润癌常无任何症状,发展后主要症状有:①阴道出血;②阴道排液;③疼痛;④妇科检查体征;早期可见宫颈局部光滑或呈糜烂或颗粒状突起,质较硬,也可有表浅溃疡,触之易出血。肿瘤进一步发展后外观窥视宫颈可分为以下类型:①外生型:又称增生型。宫颈癌组织向外成乳头状或菜花状突起,质脆易出血;②内生型:又称结节浸润型。癌组织向宫颈管壁内浸润,使宫颈管增粗或胀大,而宫颈外口和宫颈前后唇常较光滑;③溃疡型:①、②两型进一步发展后癌组织坏死脱落形成溃疡、空洞、形成火山口状。⑤全身检查体征:注意转移病灶,如锁骨上淋巴结有无肿大;肺、肾或脊柱有无血行转移病灶;有无继发贫血、感染及恶病质等。
    3、 宫颈癌的分期:根据妇科检查判断癌组织浸润累及部位分期如下(FIGO,1985):
0期:原位癌。
Ⅰ期:癌局限于子宫颈。
Ⅰa:子宫颈临床前癌,为显微镜下诊断。
Ⅰa1:显微镜下仅有轻微间质浸润。
Ⅰa2:镜下间质浸润于基膜下<5mm,水平扩散<7mm.
Ⅰb:癌超过Ⅰa2的范围,可有血管和淋巴管瘤栓。
Ⅱ期:癌浸润阴道未达下1/3,浸润宫旁未达盆壁。
Ⅱa:癌浸润阴道但未达下1/3。
Ⅱb:癌浸润宫旁。
Ⅲ期:癌浸润阴道至下1/3,浸润宫旁达盆壁,由癌所致肾盂积水或无功能肾。
Ⅲa:癌浸润阴道至下1/3。
Ⅲb:癌浸润宫旁达盆壁,由癌所致肾盂积水或无能力肾。
Ⅳ期:癌超出真骨盆或浸润膀胱或直肠黏膜。
Ⅳa:癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜。
Ⅳb:癌超过真骨盆或有远处转移。
    4、 病理检查  宫颈癌的早期诊断依赖于病理检查。一般的初步筛选通过宫颈刮片进行,如有异常则进行阴道镜下宫颈活检来最后确诊,在活检前可以进行碘试验或醋酸白试验以确定病变部位。

(五) 鉴别诊断
    晚期宫颈癌诊断不困难,早期需与下列疾病相鉴别:
    1 、宫颈糜烂 宫颈外口周围有鲜红色小颗粒,质地软,不脆,可做宫颈刮片或活体组织检查以鉴别。
    2 、宫颈息肉  常来自宫颈口内,突出宫口外,有蒂,表面光滑、红润、质软,单发或多发,极少癌变。但宫颈恶性肿瘤有时呈息肉状,故凡有息肉均需摘除,并同时送病理检查以资鉴别。
    3 、宫腔或宫颈黏膜下肌瘤  若肿瘤表面感染坏死,极似宫颈癌。但阴道指检可触及瘤蒂,境界清楚。
    4 、宫颈湿疣 是人乳头瘤病毒感染的性传播疾病,于宫颈口可见团块型及丘疹型两类,常与宫颈癌难以区别。病检有空泡细胞、角化不良细胞及湿疣外底层细胞为主要特征。

 

【治疗】
    1. 非典型增生  轻者可按炎症处理,重者可行全子宫切除术。
    2. 原位癌  一般多主张全子宫切除术,年轻者应保留双侧卵巢。
    3. 镜下早浸癌  多主张扩大的全子宫切除术,即全子宫及阴道顶端1~2cm切除,不需清除淋巴结。
    4. 浸润癌  可放疗、手术及手术加放疗3种方法。
    1) 放疗适用于各期患者,放疗分为腔内或体外两种,可联合应用。腔内放射可用137Cs、192Ir(铱)等,体外照射多用直线加速器仪与60Co(钴)等。
    2) 手术适用于Ⅰb期~Ⅱa期患者,术式应行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清除术。早期宫颈癌手术与放疗效果相同。
    3) 手术加放射综合治疗,对于宫颈癌灶较大者,应在术前先放射治疗,待病灶缩小后再行手术。如术后证实有淋巴结或宫旁组织转移者,应行放射补充治疗。

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