子宫肌瘤

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的肿瘤之一,是子宫平滑肌细胞增生而引起的。发病率随年龄增长而增高,多见于30~50岁妇女。子宫肌瘤可生长在子宫体部,也可生长在子宫颈部。子宫肌瘤90%以上生长于子宫体部,仅少数(4%~8%)发生于子宫颈。根据肌瘤所在子宫肌壁的部位不同可分为壁间、浆膜下、黏膜下及阔韧带内肌瘤。确切病因尚不明了,大多认为与雌激素刺激,致使未成熟子宫平滑肌细胞增生而成。

【诊断】
(一) 症状
    大多数患者无明显症状,仅在妇科检查或因其他原因行妇科检查或手术时,偶然发现。子宫肌瘤的临床表现常与肌瘤的生长部位、大小、生长速度等有关。其主要症状如下:月经改变,为最常见的症状,表现为月经量多,经期处长。
    1. 经期缩短 一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时,则有持续性或不规则阴道出现。
    2. 压迫症状  肌瘤压迫膀胱时出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管时导致肾盂积水;肌瘤压迫直肠时可致便秘、里急后重等。
    3. 疼痛  肌瘤本身不引起疼痛。一般常见的症状是下腹坠胀、腰背酸痛等;浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时,腹痛剧烈且伴发热。
    4. 阴道分泌物增多 常见于较大的肌壁间肌瘤,由于子宫腔增大,腺体分泌增加而致白带增多。黏膜下肌瘤伴感染时,白带为炎性排液,量亦多,有时可呈血性。
    5. 不孕  可能由于肌瘤压迫输卵管使之扭曲、子宫肌瘤可改变宫腔形态及肿瘤本身作为异物皆可妨碍孕卵着床等。
    6. 腹部改变  腹部逐渐膨隆,甚至不对称。
    7. 贫血  如肌瘤引起长期月经过多常导致继发性贫血,严重时全身乏力、脸色苍白、气短、心悸。
(二) 体征
    与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。
    1. 腹部检查  如肌瘤较大可在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。
    2. 妇科检查  如为肌壁间肌瘤则子宫异常增大,表面有不规则结节状突起,单个或多个。如为浆膜下肌瘤则有时可扪及质硬球状块物与子宫有细蒂相连,可活动。如为黏膜下肌瘤下肌瘤时子宫多主均匀性增大,有时宫颈口扩张、在宫颈口内或脱出在阴道内见有黏膜下肌瘤,呈红色,表面光滑、质实,如果伴有感染,肌瘤表面可见溃疡或渗出液覆盖。
(三) 检查
    1. 超声检查  为目前常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大,开关不规则,肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤,并为区别肌瘤是否有变性提供参考,又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。
    2. 诊断性刮宫  通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向,感觉宫腔形态,了解宫腔内有无肿块及其所在部位。同时刮取子宫内膜送病理检查,以排除子宫内膜增生过长或其他内膜病变
    3. 宫腔镜检查  在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物,有助于黏膜下肌瘤的诊断。
    4. 腹腔镜检查  肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时,可行腹腔镜检查,直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。
    5. 放射学检查  子宫输卵管碘油造影可协助诊断黏膜下子宫肌瘤,有肌瘤者造影摄片显示宫腔内有充盈缺损。CT与MRI亦有助于肌瘤的诊断,但一般不需使用此两项检查。
(四) 诊断要点
    1. 月经改变,经期延长,月经量增多,有腹部包块,腹痛、腹胀、下坠感,腰酸;出现压迫症状如尿频、尿急、便秘;白带增多等。
    2. 典型的肌瘤能触及,一般在下腹中部,质硬,多不平整。在腹壁薄的患者,肿瘤的轮廓可清楚摸到,甚至能看出其外形。妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓。肌瘤居子宫壁或后壁者则前壁或后壁较突出;如果是黏膜下子宫肌瘤,则可能表现为整个子宫均匀增大。
    3. B超检查是最简单、最准确、最迅速也是临床上最常用的诊断子宫肌瘤的方法。
(五) 鉴别诊断
    子宫肌瘤常易与下列疾病混淆,应予鉴别。
    1. 卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤,肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者,在鉴别上存在一定困难。应详询月经史及腹部包块生长速度(恶性卵巢瘤较快),仔细进行妇科检查,因腹壁紧张妇科检查不满意者,可借助于麻醉药品或止痛剂下检查。检查包括肛诊,注意子宫体能否与肿块分离,并可用子宫探针测量宫腔长度及方向。综合病史、检查加以分析。在鉴别有困难时,还可以肌内注射缩宫素10U,注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤,否则为卵巢肿瘤。大多数情况下,均可通过B超显像检查相区别。但有的需在手术中方能确诊。
    2. 宫内妊娠 在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量出血,如误认为为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细询问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年轻妇女的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬,此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕增大。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可作妊娠试验或B超显像检查来进行鉴别。
    3. 过期流产伴有不规则阴道出血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。
    4. 子宫肌瘤可合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道出血,妊娠试验阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如有葡萄胎则停经后常有少量阴道出血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B超检查葡萄胎呈雪片状有波型。
    5. 子宫腺肌病  子宫腺肌病的妇女,半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经,常有原发性或继发性不孕。但很少超过2~3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜异位症,有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗,观察其结果,以资鉴别。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见,约占肌瘤的10%。B超检查更有助于鉴别。其他无症状或B超未查出者,则往往经手术切除标本的病理学检查始能明确。
    6. 子宫肥大症  此症也引起月经过多,子宫增大,易与小的壁间肌瘤或宫腔内黏膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史,子宫增大均匀,无不平结节,子宫增大常在2个月妊娠左右,探测宫腔无变形,亦不感觉到肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节。
    7. 盆腔炎性包块 子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有分娩、早产或流产后急性或亚急性感染史,继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性,较固定,压痛明显,而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切,但仔细检查,往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时,可探测子宫腔或作B超检查协助鉴别。
    8. 子宫颈癌或子宫内膜癌  较大的有蒂黏膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂,引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液,易与外生型子宫颈癌相混淆,在农村尤应注意。检查时手指应轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂,而宫颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别。宫腔内的黏膜下肌瘤继发感染、出血、白带增多,易与子宫内膜癌相混淆。诊断时可先行B超检查,宫腔细胞学检查等,而后行诊断性刮宫做病理检查。
    9. 子宫内翻  子宫翻出后与垂脱于阴道内的有蒂黏膜下肌瘤相似。慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多。但双合诊时,除在阴道内摸到包块外,查不到另外有子宫体存在,也查不出有瘤蒂存在。子宫探针检查时,不能探入宫腔。有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口。但应注意,附着在子宫底部的黏膜下肌瘤往往引起不同程度的子宫内翻。
    10. 子宫畸形  双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年轻患者在子宫旁有较硬肿块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常需行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断,甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。
    11. 陈旧性异位妊娠 陈旧性异位妊娠合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合患者多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性异位妊娠的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10m.l生理盐水,抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显像检查可助鉴别。

 

【治疗】
    治疗原则应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的大小等情况全面考虑。
    1. 无症状子宫肌瘤 小于3个月妊娠大小,可每3~6个月复查一次。若40岁以上出血量多或有不规则出血,应做诊刮排除恶变。
    2. 药物治疗 药物治疗的依据为子宫肌瘤系性激素依赖性肿瘤,采用拮抗性激素的药物可有效地抑制肌瘤的生行。
  (1) 雄激素:用以对抗雌激素,使子宫内膜萎缩,直接作用于子宫,使肌层及血管平滑肌收缩,减少出血。并使近绝经期患者提早绝经。常用药物有甲睾酮5mg,2次/d,舌下含服,每月用药20日。经期时肌内注射每日25mg,连续3日,每月总量不超过300mg,以免引起男性化。
  (2) 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):可抑制垂体卵巢功能,有效地降低雌激素水平,使肌瘤逐渐缩小,月经量减少或闭经,血红蛋白上升,从而纠正贫血状态。应用国产 GnRH-a(丙氨瑞林)每日150μg,皮下注射,卵泡期开始给药,或布舍瑞林滴鼻,3次/d,每次300μg或长效 GnRH-a,如醋酸亮丙瑞林3.75mg,每月1次,戈舍瑞林3.6mg,每月1次,连续3~6个月。不良反应为低雌激素症状,如潮热、出汗、头晕等症状,但很少有因此而停药者。对肝肾功能影响,如用药不超过6个月,对血脂和骨质无影响。但停止治疗后,肌瘤又长大。
  (3) 三苯氨胺(tamoxifen,TAM):为搞雌激素药物,治疗子宫肌瘤可用10mg,2次/d,连续服3~6个月,使用后月经量明显减少,肌瘤也能缩小,但停药后肌瘤又逐渐增大。不良反应与LHRH类似物相似。
  (4) 米非司酮:用法为每日10mg,连续服用3~6个月,不良反应有轻微的低雌激素血症的症状,如潮热、关节轻微不适等。个别患者有时有血清按基转移酶暂升高,停药后降至正常。
3. 手术治疗
  (1) 子宫切除术:适用于绝经前妇女、肌瘤大、出血症状严重者。手术疗效肯定,不会复发。
  (2) 肌瘤切除术:对年轻、需要保留生育能力的妇女可采用。为减少术中出血及缩小手术范围,尤其接近输卵管口的肌瘤,在术前应用 GnRH-a治疗1个疗程,使肌瘤缩小后再行手术。
  (3) 宫腔镜:对小型黏膜下肌瘤可应用宫腔镜下肌瘤切除术。

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