输卵管恶性肿瘤

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    输卵管恶性肿瘤,有原发和继发之分。原发性肿瘤包括原发性输卵管腺癌(简称卵巢癌)及其罕见的鳞癌、肉瘤、绒毛腺癌、恶性中胚叶混合瘤、癌肉瘤、恶性畸胎瘤等;继发性肿瘤多由腹腔内其他脏器的恶性肿瘤转移至输卵管形成,其症状、体征及治疗皆取决于原发病灶。本节重点介绍输卵管癌。
输卵管癌发病率占女性生殖器官恶性肿瘤的0.1%~1.8%,5年存活率为5%~25%。其发病原因至今未明,因患者常伴发慢性输卵管炎及不孕症,帮有人认为本病可能与输卵管炎有判断。因其临床少见而症状不典型,长期以为被认为是最难确诊的恶性肿瘤之一。

【诊断】
(一) 症状
    1. 阴道排液  阴道排液是输卵管癌最常见而且最具特征性的症状。排液常呈阵发性,排液性质不一,排液量或多或少,排液呈浆液性黄水,有时呈血性,一般无臭味。当输卵管癌有坏死或浸润血管时,均可产生阴道流血。
    2. 腹痛  多发生于患侧,为钝痛,经过一阶段后逐渐加剧而且呈痉挛性绞痛。当阴道排出水样或血样液体后痛痛缓解。
    3. 腹块 部分患者可扪及下腹肿块。
    4. 外溢性输卵管积液  指疼痛缓解,肿块消失,伴有阴道大量排液的现象。
    5. 其他 输卵管癌肿增大压迫附近器官或癌肿盆腹腔转移时可现腹胀、尿频、肠功能紊乱及腰骶部疼痛等。部分患者有腹水,移动性浊音阳性。
(二) 体征
输卵管位于盆腔,体征不典型。妇科检查可扪及肿块,肿块小者3~4cm,多呈长椭圆形,大者平脐,呈实性或囊实性,一般表面光滑,位于子宫一侧或后方,活动受限或固定不动。
(三) 检查
    1. 实验室检查  有作者报道,在本病症状出现之前3~11个月即有CA125水平升高,因 此CA125的测定可作为输卵管癌诊断及预后的重要参考指标。另有人发现患者CA199、CEA均可升高。
    2. 特殊检查
  (1) 细胞学检查:如阴道脱落细胞学检查找到癌细胞,特别是腺癌细胞,宫腔及子宫颈管检查均阴性,则输卵管癌诊断可成立,但诊断阳性率在50%以下。重复涂片检查,用子宫帽或月经杯收集排出液,直接进行宫腔吸刮或后穹窿取材可提高阳性率。
  (2) 诊断性刮宫即子宫内膜检查:持续存在不能解释的异常阴道排液、不规则的子宫出血、宫腔探查未发现异常,刮出内膜检查阴性,则应想到输卵管癌可能。若内膜检查发现癌灶,虽然首先考虑子宫内膜癌,但亦不能排除输卵管癌向宫腔脱落和转移的可能。
  (3) B超检查:可确定肿块的部位、大小、性质及有无腹水等,但难与输卵管脓肿、异位妊娠及卵巢肿瘤区别。
  (4) 宫腔镜的检查:检查时应特别注意输卵管的开口处,并吸取输卵内液体进行细胞学检查,同时观察子宫内膜情况,有无肿瘤存在。
  (5) 腹腔镜检查:可在直视下了解盆腔内的情况。在早期输卵管癌可见到输卵管增粗,外观为输卵管积水呈茄子状。如癌灶已穿破输卵管壁或已转移至周围脏器,可直接见到赘生物。应用腹腔镜检查提高了术前诊断率,但能经腹腔镜检查发现的输卵管癌已不是很早期。
  (6) CT及MRI:如有条件可做CT或MRI检查。腹部及盆腔的CT检查能确定肿块的性质、部位、大小、开关及种植和转移在腹膜上的肿瘤,并可了解腹膜后淋巴有无转移。
(四) 诊断要点
    1. 病史  有慢性生殖器官炎症史,可有原发或继发不育史。
    2. 发病年龄  以50~60岁居多,尤以绝经后为多见。
    3. 阴道排液  水样、色黄或血性
    4. 阴道不规则流血  表现为绝经后少量出血,或经期不规则出血。
    5. 下腹疼痛  表现为一侧钝痛及酸痛,如阴道大量排液时,可发生剧烈的疼痛。
    6. 肿块  部分患者可扪及腹部肿块,肿块有时可随排液的多少而发生大小的变化,有时甚至消失。
    7. 晚期  可出现腹水、恶病质。
    8. 妇科检查  子宫一侧或后方可扪及大小不等的固定肿物,似腊肠或形态不规则,质偏实或呈囊性,无压痛。
    9. 阴道细胞涂片检查 可找到腺癌细胞,如临床能排除子宫内膜及颈管内膜癌,则可诊断为本病。
    10. 诊断性刮宫  分段诊刮和探查宫腔,以除外宫腔、颈管的癌瘤。
    11. 病理检查  输卵管切片可见管壁增厚,腔内充满灰白色乳头状或颗粒状癌细胞,常伴感染、坏死及暗棕色混浊脓样液体。输卵管癌按肿瘤增生分化程度为乳头状腺癌、乳头小泡状腺癌及小泡髓样癌三级,以后者分化最差,预后最差。
    12. B超及CT检查  可明确肿块的部位、大小、性质及有无腹水等。
    13. 内镜检查 可协助除外卵巢、宫体及宫颈的恶性肿瘤。
    14. 临床分期  参照卵巢癌的分期方法。

(五) 鉴别诊断
    1. 输卵管积水  少数病倒也可能由于积水,腔内压力过大,积液冲出峡部自阴道排出,但排出液清澈。妇查时肿块囊性感强,表面光滑,活动性大。
    2. 良性输卵管乳头癌  中、晚期亦有阴道排液,但通过CT及B超检查,可明确肿块的存在,病检无恶性变化。
    3. 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤多呈球形一般无阴道排液现象。而输卵管则常呈腊肠形或椭圆形,甚少巨大者。除腹腔镜检查外,一般检查在术前极难区别输卵管肿瘤与卵巢肿瘤。B超下见到正常卵巢形态以及对肿瘤形态及供血状况的描述常有助于鉴别诊断。
    4. 子宫内膜癌  可有阴道流液,但多为阴道流血,诊断性刮宫较子宫内膜活检更具有鉴别诊断价值。
    5. 附件炎性肿块 输卵管脓肿及输卵管卵巢积水在外形上难与输卵管癌鉴别,但炎性肿块常们有周围的粘连,管腔内为黄色液体或脓液,无乳头或髓样组织,剖开标本即可与输卵管癌区别。
    6. 输卵管妊娠 常伴有停经史,有腹痛及内出血等急腹症的表现,血β-hCG升高,剖开输卵管风内有胚囊或胎盘组织。

【治疗】
    1. 手术治疗 是输卵管癌最根本的治疗方法,可经腹行全子宫加双附件、大网膜及阑尾切除术。术中应注意:
  (1) 已有转移的肿块,应争取切除;可疑病灶可作冷冻切片病理检查,有阳性发现者亦应尽可能切除。
  (2) 常因盆腔有广泛严重粘连,一般不主张行盆腔淋巴结清除术。
    2. 放射治疗(简称放疗)为术后辅助治疗,一般多用外照射。
    3. 化学药物治疗(简称化疗)  尚无成熟系统的方案,药物选择和用法可参考“卵巢癌”。

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