侵蚀性葡萄胎

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    侵蚀性葡萄胎(invasive mole)之葡萄胎组织侵入子宫基层或转移至子宫外,因具有恶性肿瘤行为,又称为恶性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的转移途径主要是血行转移,绒毛可随血行转移至其它部位并引起该部位的组织破坏,出血,形成血肿。转移灶可出现在葡萄胎排出前,但更多出现在葡萄胎排除后1年内,可能和母体免疫力降低及葡萄胎滋养细胞侵蚀能力增强有关,也有出现在子宫切除后,甚至绝经后若干年。

【诊断】
(一) 症状
    1、 阴道出血  葡萄胎清除后出现不规则阴道出血,量多少不定。
    2、 转移灶症状  肺转移时,咳嗽、痰中带血丝;病灶穿透子宫时,腹腔内大量出血,表现为腹痛、休克;脑转移时可致头痛、呕吐、昏厥、抽搐、偏瘫甚至昏迷死亡;肝脾转移时,可治黄疸;泌尿道转移时,可发生血尿;消化道转移时,有呕血、便血等;阴道宫颈转移时,当解解溃破可致大量出血。
    3、 腹痛  黄素囊肿扭转时可致腹痛。

(二) 体征
    妇科检查可发现在葡萄胎排空后4至6周子宫未恢复到正常大小,质地偏软,有时表现为子宫不均匀性增大,病灶穿透浆膜层时,可有压痛。两侧或一侧的卵巢黄素囊中持续存在。有时可见阴道紫色结节。

(三) 检查
    1、 血hCG变化  葡萄胎排出后,每周测定一次血hCG,最好测定血β –hCG。如hCG值下降后又回升,或持续在较高水平,或术后8至12周仍未恢复至正常,即可考虑侵蚀性葡萄胎的诊断。
    2 、盆腔B超检查   显示子宫壁有局灶或糜烂性强光或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。特别是饮食彩色B超,对判断病灶大小即侵犯的程度、发现病灶区异常血流、观察治疗后的变化,均具有重要价值。
    3 、刮宫  主要用于排除残留葡萄胎。如刮宫后血hCG降至正常,即可证实为残留葡萄胎,若血hCG下降,甚至上升,则可考虑为侵蚀性葡萄胎。
    4 、X线检查  主要用于肺转移的诊断,可拍摄胸部正位片,必要时应加摄侧位片,以了解肺部有无转移及其病灶大小及部位。如普通胸片显示阴性,有条件的应做胸部CT,较普通的X胸片更易发现病灶。其它如子宫、骨骼、胃肠道、泌尿系、心脏等的病灶或转移也可采用相应的X线检查技术,如子宫碘油造影,盆腔动脉造影。
    5 、病理
  (1)肉眼形态:主要为葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他部位所引起的各种表现。宫腔内可以找到原发病灶,但有时也可因完全脱落而消失。子宫基壁内可见大小不等、深浅不等的侵润病灶,如侵蚀已达浆膜面,可在子宫表面发现蓝紫色结节;如寝室更深,则可穿透浆膜侵入两侧宫旁和阔韧带,甚至侵蚀周围器官。并在内可见不同程度的出血或坏死。
侵蚀性葡萄胎的最常见转移部位为肺,其次为阴道转移(可于阴道发现蓝紫色结节),脑及骨髓转移较少,但未发现有肝脾肾等部位转移。
  (2)镜下形态:与葡萄胎相似,滋养细胞有不同程度的增生,可见绒毛结构、出血、坏死等。转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似,但也有时与原发病灶不一致,如原发病灶为侵蚀性葡萄胎,而转移灶为绒癌,只要任何部位病灶中仍见绒毛,则仍应诊断为侵蚀性葡萄胎。

(四) 诊断要点
    1、结婚或同居2年以上,性生活正常,希望生育,未采取任何避孕措施而未妊娠。
    2、如果多囊卵巢综合症,可能会有多毛、毛发分布异常、压疮、出现黑刺皮症。如果是高泌乳素血症,有时会出现泌乳情况。妇科检查可能发现生殖道发育异常、、附件肿块、盆腔结节等。
    3、病因诊断
    1)排卵障碍:通过外周血检查,可能会有FSH、LH、PRL 、E2、 T水平异常,血胰岛素水平及空腹血糖升高,再加上克罗米芬实验、TRH实验、GnRH兴奋实验、地塞米松抑制试验的异常,可以帮助诊断造成排卵障碍的病变是在卵巢,还是在下丘脑或垂体。测试基础体温可以发现是否有不排卵或黄体功能不全,B超观察更可以明确观察到有无排卵。
    2)输卵管阻塞:子宫输卵管点油造影不但能检查输卵管是否畅通,还能观察到输卵管的阻塞部位和子宫的异常情况。
    3)生殖器官异常:腹腔镜、宫腔镜检查可以直视到盆腔、子宫以及子宫内膜的异常情况;生殖道微生物培养可发现衣原体感染。
    4)免疫因素:抗精子抗体的检测有助于诊断免疫性不孕。性交后实验可以协助判断抗精子抗体对怀孕的影响程度。

(五) 鉴别诊断
    1、残留葡萄胎  葡萄胎清宫后,仍有部分葡萄胎组织未能刮净而残留宫内,使子宫持续少量出血,子宫修复不佳,血或尿内hCG持续阳性,称为“残留葡萄胎”(residual mole)。如再次刮宫,将残留葡萄胎组织刮净,所有症状和体征迅速消失,hCG亦可转为正常。一般预后良好,但由于长期子宫出血,易继发感染。再次刮宫和监测hCG变化可以鉴别。
    2、葡萄胎后再次妊娠  一般均有再次停经史,并可能出现再次早孕反应。血和尿内hCG由阴转阳,但测定值符合停经周数。盆腔B超检查可以鉴别。

 

【治疗】
    治疗原则以化疗为主,手术为辅。侵蚀性葡萄胎化疗几乎完全替代了手术,但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残留耐药病灶方面仍有重要地位。
    1、化学药物治疗
  (1)所用药物:见表6-1、6-2。

  (2)用药原则:I期通常用单药治疗;II~III期宜用联合化疗;IV期或耐药病例则用EMA-CO方案,完全缓解率高,不良反应小。
  (3)不良反应:以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,肝功能损害也常见,严重者可致死,治疗过程中应注意防治。脱发常见,停药后可恢复。
  (4)停药指征:化疗持续到症状、体征消失,hCG每周测定一次,连续三次在正常范围,在巩固2 ~3个疗程,随访5年无复发患者为治愈。
    2、手术治疗  病变在子宫、化疗无效者可切除子宫,手术范围主张行次广泛切除及卵巢动静脉高位结扎术,主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽量不切除子宫,以保留生育功能;必须切除子宫时应保留卵巢。

 

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