葡萄胎

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    妊娠后滋养细胞增生和绒毛间质水肿,使绒毛变成大小不等的水泡,相连成葡萄状,称为葡萄胎(hydatidiform mole)。当胎盘绒毛全部受累,整个宫腔被水泡状组织填充,无胎儿及其附属物,成为完全性葡萄胎(complete mole)。若部分绒毛受累,还保存一部分胎盘,甚至有存活或死亡的胎儿及其附属物,为部分性葡萄胎(partial mole)。

【诊断】
(一) 症状
    完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状:
    1. 停经后阴道出血  是最常见症状,多数患者在停经2~4个月后(平均为孕12周)发生不规则阴道出血,继续不止,开始量少,以后逐渐增多,且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离,使母体血管破裂。
    2. 子宫异常增大、变软  由于绒毛水肿及宫腔积血,约2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫,质地极软,由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞,常伴hCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数,可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
    3. 卵巢黄素化囊肿  一般不产生症状,偶因急性扭转而致急性腹痛。黄素化囊肿在清除胎块后,随着hCG水平下降,于1~4个月内自趋消退。
    4. 妊娠呕吐及妊高征征象  葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早,持续时间长,且症状严重。葡萄胎在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊高征征象,子宫增大迅速者尤易发生。1/4葡萄胎患者发展为先兆子痫,但子痫罕见。
    5. 甲状腺功能亢进现象  约10%葡萄胎患者合并轻度甲状腺功能亢进症,表现心动过速、皮肤温热及震颤,血浆T3、T4、TSH浓度上升,但出现明显的甲状腺功能亢进症体征仅约2%,葡萄胎清除后迅速消失。
    6. 滋养细胞肺栓塞 2%患者出现急性呼吸窘迫,多在大子宫(子宫体积相当于孕16周以上)葡萄胎排空宫腔后发生。主要由于滋养细胞栓塞肺血管引起,经积极心血管及呼吸功能支持治疗后,一般在72小时内恢复。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状,但程度轻。
(二) 体征
    阴道出血,宫腔外口松,子宫多大于妊娠月份、软,也有少数患者子宫小于妊娠月份,于子宫内侧可触及增大的囊性肿物,活动,常提示卵巢黄素化囊肿的存在。
(三) 检查
    1. 实验室检查 
  (1) 绒毛膜促进腺激素(hCG)测定: hCG是一种极易溶解,受热不凝固的糖蛋白,其β-亚单位结构为 hCG所特有,而α-亚结构与LH、FSH、TSH的α-单位结构相似。葡萄胎时血β- hCG异常升高,在100U/L以上,且持续不降,但在孕12周左右,即在正常妊娠β- hCG处于峰值时,需根据动态变化或结合超声检查做出诊断。
  (2) 胎盘泌乳素(HPL)检测: HPL存在于细胞胞质内,正常妊娠孕5周即可检出,34周浓度上升维持平稳,产后即消失。葡萄胎患者HPL水平比相应朋份的正常妊娠者低10~100倍。HPL半衰期短,局部病变去除后,HPL很快消失,有活动病灶时血中可测出β- hCG,但HPL则不能检出。
    2. 特殊检查
  (1) 超声诊断:超声检查对患者完全无创伤,可重复检查,配合hCG测定可提高早期诊断率。对于完全性葡萄胎,其诊断准确率可达90%以上。其超声图像表现为子宫增大,多数大于孕周,无妊娠囊或胎心搏动。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”,若水泡较大而形成大小不等的回声区,则呈“蜂窝状”。子宫壁薄,内见部分纤维分隔。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富,但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。对于部分性葡萄胎,超声诊断也较敏感,符合率也高。临床上在胎块排出前不易发现部分性葡萄胎,其超声图像表现为子宫增大或无增大,宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织,并可见胎儿或羊膜腔等。胎儿常合并畸形,有胎儿者宫腔内可见水泡样胎块,同时有一完整胎盘及胎儿。
  (2) X线检查:20周以后的正常妊娠,X线摄片可见胎儿骨髂阴影,故5个月妊娠大小子宫疑有葡萄胎,而且即使为正常妊娠也要求终止者时,可做X线摄片检查,如无胎儿骨骼阴影,则高度怀疑葡萄胎可能。随超声诊断准确性的提高,目前X线主要用于孕妇肺部检查,不再用于胎儿骨骼检查。
  (3) 组织病理学诊断:完全性葡萄胎可见水泡状物占满整个宫腔,无胎儿及附属物或胎儿痕迹。镜下见滋养细胞增生,间质水肿和间质内胎源性血管消失。部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡,常合并有胚胎或胎儿组织。镜下见部分绒毛水肿,轮廓不规则,滋养细胞增生程度较轻,且常限于合体滋养细胞,间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外还可见胚胎和胎膜组织结构。

(四) 诊断要点
    1. 病史  停经后有不规则阴道出血、腹痛,妊娠呕吐严重且出现时间较早,妊娠早期出现妊娠期高血压疾病现象,尤其在妊娠28周前出现先兆子痫,有双侧卵巢囊肿或甲亢征象。
    2. 临床表现 子宫大于停经月份,变软,子宫孕5月大小时尚不能触及胎体,不能听到胎心,无胎动。部分患者阴道排出物中,见到葡萄样水泡组织。
    3. 辅助检查  血β-hCG在100U/L以上,超声检查常见子宫增大,有“落血状”或“蜂窝状”宫腔声像图,或子宫无明显增大,宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织,有时可见一完整胎儿,组织病理学诊断可帮助诊断。
(五) 鉴别诊断
    1. 流产  不少病例最先被误诊为先兆流产。流产有停经史及阴道出血症状,妊娠试验可阳性,而葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫,孕期超过12周时hCG水平仍高。B型超声图像显示葡萄胎特点。
    2. 双胎妊娠  子宫较同期单胎妊娠大,hCG水平亦增高,易与葡萄胎混淆,但双胎妊娠无阴道出血,B型超声显像可确诊。
    3. 羊水过多  可使子宫迅速增大,虽多发生于妊娠后期,但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道出血,hCG水平较低,B型超声显像可确诊。

 

【治疗】
(一) 一般治疗
    葡萄胎一经确诊,原则上应立刻处理。但如伴严重的并发症,如重度妊娠期高血压疾病、心力衰竭、重度贫血、甲状腺功能亢进(甲亢)等,则应先处理并发症,待情况好转后再处理葡萄胎。不过也不宜等待过久,因葡萄胎不排除,一般情况也难恢复。
(二) 手术治疗
    1. 葡萄组织的清除 目前最常用的方法是吸刮术,在患者情况稳定后清宫。吸刮术手术时间短,出血量少,不易发生子宫穿孔,比较安全。手术处理之前,首先应仔细做全身检查,注意有无休克、先兆子痫、甲状腺功能亢进、肾功能损害、电解质紊乱、贫血及有无宫腔内感染。葡萄胎子宫大而软,清宫时出血较多,也易穿孔,所以清宫应在手术室内进行,在输液、备血情况下,充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出,子宫明显缩小后,改用刮匙轻柔刮宫。在充分扩张宫颈和大部分葡萄胎组织排出后可静脉滴注缩宫素5~10U,促进子宫收缩,缩少出血和预防子宫穿孔。子宫小于妊娠12周可以1次刮净。子宫大于妊娠12周或手术中感到1次刮净有困难时,可于1周后行第2次刮宫,宫出物必须送组织病理学检查。
    2. 卵巢黄素化囊肿的处理  卵巢黄素化囊肿在葡萄胎排出后会自动消失,无须特殊处理。发生急性扭转时,如果扭转时间不长,可在B型超声或腹腔镜下做穿刺吸液,囊肿多数自然复位。若扭转时间长,已缺血坏死,则需行患侧附件切除术。
(三) 药物治疗
    对于葡萄胎应用化学药物治疗,至今仍有分歧意见。一般认为葡萄胎患者普通应用预防性化学治疗是不恰当的,只选择性地应用于高危患者及随访不便者。高危因素包括:①患者年龄大于40岁;②子宫大小明显大于停经月份,hCG测定值特别高;③有咯血史者;④吸出葡萄胎为小颗粒;⑤第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞;⑥刮宫后hCG超过2个月持续不正常。化疗以单药为主,氟尿嘧啶 (5-Fu)或放线菌素D(更生霉素)(KSM)效果较好,常用5-Fu每日28mg/kg,静脉滴注,共8日;或KSM每日10μg/kg,静脉滴注,共5日。刮宫前1~3日或刮宫后立即进行化疗,一般为1~2个疗程。

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