粪瘘

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    粪瘘(fecal fistula)是指人体肠道与生殖道之间有异常沟通,致使粪便由阴道后壁排出。临床以直肠阴道瘘居多。

【诊断】
(一) 症状
    直肠阴道瘘若瘘孔极小,且粪便成形时,阴道内可无粪便污染,但阴道内不时出现阵发性排气现象,或有稀粪时则由阴道流出。若瘘孔较大而接近阴道口者,成形或半成形大便皆可经阴道排出,并有不能控制的排气症状,大便稀时上述症状更为严重。若粪瘘与尿瘘同时并存,则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。阴道及外阴因常受粪便及带有粪便的分泌物刺激而发生慢性外阴皮炎,有瘙痒、渗液和皮疹等症状。
(二) 体征
    大的瘘孔可在阴道窥器暴露下直接窥见瘘孔;瘘孔极小者往往仅在阴道后壁见到一鲜红的肉芽组织,插入探针,另一手指介入直肠内如触及探针即可确诊。
(三) 检查
    1. B超检查  一些极小的瘘需要借助肛门B超检查确诊。
    2. 亚甲蓝试验 瘘孔较小,可用反探针检查或用无菌干纱布塞入阴道后自肛门注入稀释亚甲蓝溶液,纱布染成蓝色即可确诊。
(四) 诊断要点
根据病史、体格检查一般均可明确诊断。
    1) 滞产或产伤史,有粪便自阴道内流出。
    2) 可直接在阴道内窥及瘘孔,或于阴道内见一处鲜红的小肉芽组织,此处用子宫探针探查可与肛门内手指相遇。稀薄粪便及腹中气体不能控制,由阴道排出。粪瘘部位高者,大便可积于阴道内,形成阴道局部感染。外阴和阴道因受粪便刺激而引起慢性炎症。
    3) 钡剂灌肠可诊断小肠或结肠阴道瘘。
(五) 鉴别诊断

    直肠阴道瘘的诊断较尿瘘容易,有上述病史和典型症状,再根据检查结果很易诊断。进行临床诊断时必须明确直肠阴道瘘的性质、大小和部位。根据瘘孔在阴道内的部位,将瘘孔位于阴道直肠间隔上段,有腹膜覆盖者称为高位瘘;瘘道累及阴道直肠间膈,且在阴道中下段称为中位瘘;低位瘘位于齿状线上下。位于直肠阴道隔上段、瘘孔≥2.5cm的瘘,或合并有尿瘘称为复杂型瘘;瘘道只累及阴道直肠隔,瘘孔在阴道中下段,<2.5cm,称为单纯型瘘。复杂型瘘往往继发于肿瘤、放射疗、炎症性肠疾病,手术吻合器导致的直肠阴道瘘也多属此类;单纯型瘘多为中低位瘘,多由创伤和炎症引起。

 

【治疗】
    1. 治疗原则
根据病因及瘘孔大小,某些直肠阴道瘘可能自愈,或经非手术疗法治愈。约有半数以上的外伤性瘘可以自愈。炎症性肠病形成的瘘,可能不能自愈,或在保守疗法后仍有复发者,则多需手术治疗。
    如系粪瘘与尿瘘两者并存,宜同时修补。如粪瘘较大,或瘢痕组织较多,暴露困难手术难度较大可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补,待尿瘘愈合后,间隔4周,进行粪瘘修补,成功后再使造瘘之结肠复位。此种情况虽较少,在方法、步骤上须结合具体情况慎重考虑。直肠阴道瘘的瘘孔巨大,瘢痕组织过多(多为阴道内腐蚀性坐药引起),瘘孔经多次修补失败,经商讨修补确无成功希望者,可考虑做永久性人工肛门手术。
先天性阴道瘘一般瘘孔<1cm,如果为单纯性不伴肛门闭锁,手术应该在患者月经初潮后进行,以免手术致阴道瘢痕性缩窄。确诊小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补或行肠切除吻合术。
    2. 治疗方法
    1) 手术途径和方法:手术途径选择取决于瘘道的位置,有多种途径:可经腹、直肠、阴道、会阴、括约肌、骶骨或联合途径进行修补。高位及复杂型直肠阴道瘘只有经腹修补安全;对中、低位单纯型直肠阴道瘘,以上其他途径均适用,一般经阴道进行修补手术容易,成功率高。复杂型瘘亦可用尼龙补片或组织皮瓣来修补;还有经腹腔镜进行手术修补者。如直肠阴道瘘接近肛门,则首先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠癌,使成会阴三度裂伤,再行修补。
手术方法为切除瘘道周围瘢痕组织,充分游离直肠、阴道壁组织,使阴道壁与直肠黏膜分离,在无张力情况下先缝直肠癌(不透黏膜),后缝合阴道壁。
    2) 手术操作:手术操作时要充分游离瘘口周围的直肠和阴道壁组织,切除瘘口的瘢痕,在瘘口周围组织无张力情况下分3层进行缝合修补。缝合直肠壁时不穿透黏膜,<1cm的瘘可以进行内翻肠黏膜荷 包缝合关闭直肠瘘孔,1cm以上的直肠瘘孔进行连续或间断的直肠黏膜内翻缝合,再依次间断缝合直肠肌层及阴道壁,>2cm的瘘孔、复杂型瘘或有手术失败史的直肠阴道瘘,应该考虑在直肠阴道间隔加用人工合成补片或用组织皮瓣进行修补手术。

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