闭经

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-3-4 阅读

【概述】
    闭经是妇科疾病中常见症状,是指月经停止至少6个月。闭经本身不是一种疾病,而是由许多原因造成的症状,且经常是某些疾病的组成症候之一。原发性闭经指≥18岁月经仍未来潮者。继发性闭经指于初潮后月经停闭超过3个月经周期或时间超过6个月者。

【诊断】
(一) 症状
    患者已年满18周岁月经尚未来潮,或月经已来潮又连续6个月未行径。或伴有头痛、视力障碍、恶心、呕吐、周期性腹痛;或有多毛、肥胖、溢乳等。

(二) 体征
    1、 全身检查 发育营养情况,精神神经类型,智力状态,身高、体重,体态及脂肪分布,有无多毛、溢乳及先天性畸形。
    2、 妇科检查 注意外阴发育,阴毛分布,有阴蒂肥大,阴道及子宫发育情况,有无先天性畸形,双侧附件有无肿物及炎症等。

(三) 检查
    1、 诊断性刮宫 适用于已婚妇女,用以了解宫颈管或宫腔有无粘连、宫腔深度及宽度,刮取子宫内膜送病理检查以了解内膜对卵巢激素的反应,排除子宫内膜结核等。
    2、 子宫、输卵管碘油造影  了解子宫腔大小与形态、输卵管形态及通畅情况,有助于诊断子宫、输卵管结核、子宫畸形、宫腔粘连等病变。
    3、 内镜检查 宫腔镜可观察子宫腔及其内膜、取内膜组织做病理检查。腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管、卵巢形态,及盆腔、腹腔病灶,并可取活组织检查,有助于诊断卵巢功能早衰、发育不良、肿瘤及多囊卵巢综合征。
    4、 卵巢功能检查
  (1) 基础体温测定:基础体温 双相型,提示卵巢内有排卵和黄体形成,卵巢功能正常。
  (2) 阴道脱落细胞涂片检查:脱落细胞出现周期性改变提示卵巢有排卵,观察表层、中层、底层细胞的百分比,表层细胞百分率越高提示雌激素水平越高。
  (3) 宫颈黏液结晶检查:根据涂片上羊齿状结晶机椭圆体的周期变化,判断卵巢功能。
  (4) 血类固醇激素测定:测定雌激素及孕激素的含量及周期性变化。
    5、 垂体功能检查 雌激素试验阳性提示患者体内雌激素水平低落,为确定发病原因在卵巢、垂体或下丘脑,需做以下检查:
  (1) 血FSH、LH放射免疫测定:FSH、LH均低于正常水平表示垂体功能减退,病变可能在垂体或下丘脑。如高于正常水平提示卵巢功能不足。
  (2) 垂体兴奋试验:当患者FSH与LH含量均低时,应进行垂体兴奋试验,以区分病变在垂体或在下丘脑。用LH-RH50μg溶于生理盐水5ml,静脉推注,于注射前及注射后15、30、60、120分钟各取血2ml,用放射免疫法测定血中LH含量变化,一般于注射后15~30分钟LH值高于注射前的2~4倍,提示垂体功能正常,闭经原因在下丘脑。如不升高或升高很少则为垂体性闭性。
  (3) 蝶鞍检查:疑有垂体肿瘤可进行蝶鞍X线摄片或多向断层摄片,有助于诊断垂体肿瘤。
    6、 药物试验
  (1) 孕激素试验:黄体酮20mg肌内注射,每日1次,共5日,停药后1周内出现撤药性出血者为阳性,说明子宫内膜已受到一定水平雌激素的影响,对孕激素反应功能正常。
  (2) 雌激素试验:如孕激素试验阴性,可做雌激素试验。口服己烯雌酚每日1mg,连服20日,停药后1周内出现撤药性出血为阳性,提示子宫内膜对雌激素有反应,闭经是由于缺乏雌激素,病变部位在卵巢、垂体或下丘脑。无撤药性出血者为阴性,可诊断子宫性闭经。
    7、 其他检查 包括染色体检查、甲状腺功能检查、肾上腺功能检查、B超检查等。

(四) 诊断要点
    1、 子宫性闭经 ①先天性无子宫或子宫发育不良,或多次刮宫史,全身结核或盆腔结核史; ②基础体温双相型,阴道细胞涂片或宫颈黏液检查均提示有排卵; ③行人工周期后无撤药性出血; ④诊断性刮宫时无宫内膜或发现宫腔有粘连。
    2、 卵巢性闭经 ①基础体温单相型,阴道细胞涂片或宫颈黏液提示无排卵及雌激素水平低落; ②行人工周期后有撤药性出血; ③血尿、FSH、LH高于正常, E2降低。
    3、 垂体性闭经 ①有产后大出血或感染史,有头痛或视力减退、肢端肥大或肥胖、多毛及泌乳等症; ②基础体温单相,阴道细胞涂片及宫颈黏液提示雌激素水平低落; ③人工周期后有撤药性出血; ④血尿、FSH、LH水平低下,肌内注射黄体生成素释放激素100μg后仍低下,E2降低,PRL>20ng/ml; ⑤如有垂体肿瘤可出现视野偏盲。颅骨蝶鞍区X线摄影片、气脑与脑血管造影及CT检查可协助诊断。
    4、 下丘脑性闭经 ①有精神紧张、消耗性疾病、服用特殊性药物及其他内分泌功能异常史等; ②阴道细胞涂片、宫颈黏液素水平低落; ③血尿、FSH、LH水平低下,但肌内注射黄体生成素释放激素100μg后能升高。 E2降低; ④人工周期后有撤药性出血。

(五) 鉴别诊断

    诊断时根据病史、体检,排除生理性闭经如妊娠期、哺乳期和绝经期。另外,还需排除由副中肾管发育异常引起的下生殖道梗阻,如处女膜闭锁、阴道畸形等造成经血不能排出体外的假性闭经。

 

【治疗】
    闭经的治疗按发病机制做针对性治疗,虽性激素类药物为治疗的重要的手段,但从生殖健康出发,应对机体的整体健康,心理情况和环境因素做全面的处理。

(一) 一般治疗
    对环境改变、精神创伤引起的一时性闭经,可通过加强营养、增强体质,保持良好的心理状态,大多能自然恢复。

(二) 病因治疗
    治疗引起闭经的器质性病变,如结核性子宫内膜炎进行抗结核治疗;宫腔粘连着扩张宫颈分离粘连,可放置宫内节育器以防重新粘连;卵巢或垂体肿瘤科行手术治疗或放射治疗等;应用口服避孕药引起的闭经应停药,月经多在半年内能自然恢复。

(三) 激素替代疗法
    1. 性激素替代疗法:目的是维持女性全身健康及生殖健康,包括心血管系统、骨骼、神经系统等;维持性征和月经。根据不同的病情选择不同的激素治疗方法。
    1) 雌激素替代疗法:对子宫大小或不能肯定有无子宫者,给予倍美力,从每日0.3mg起,逐渐根据情况可用到0.625mg,每日1~2次。1~3个月再做B超检查观察有无子宫,子宫大小;对无子宫第二性征缺乏者,卵巢发育不良或无卵巢者给予长期小剂量雌激素补充,妊马雌酮每日0.625mg或微粒化17-β雌二醇每日1mg,连用21日,停药1周后重复用药。
    2) 雌、孕激素人工周期疗法:适用于低雌激素性腺功能减退患者。先天性性腺缺如火手术切除、放射线破坏性腺者需长期使用。卵巢以上部位病变而致闭经者在缺乏垂体促性腺激素及释放激素的情况下也可应用。每日妊马雌酮0.625mg或微粒化17-β雌二醇每日1mg,连用25日,最后10~12日同时给予甲羟孕酮每日6~10mg。
    3) 孕激素疗法:适合于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者,可每隔1~2个月与月经周期后半期每日口服甲羟孕酮10mg,共12日。
    2、诱发排卵:适用于有生育要求患者。
    1) 氯米芬:是最常用的促排卵药物。在月经或用孕激素撤退性出血的第5日开始用药,每日100~150mg,连用5日。氯米芬的不良反应轻微,可导致卵巢增大,甚至发生卵泡过度刺激综合征。
    2) 促性腺激素:适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者,促卵泡发育的制剂有:尿促性素(HMG)及卵泡刺激素(FSH)。临床上常用HMG/hCG联合用药促排卵。HMG或FSH一般每日用量75~150U,于撤药性出血第3~5日开始,连续7~12日,待优势卵泡达到成熟标准时,再使用hCG5000~10000U促排卵。并发症为多胎和卵巢过度刺激综合征。
    3) 促性腺激素释放激素(GnRH):具体应用可经皮下或静脉注射,以静脉效果较好,剂量为5~20μg,每90~120分钟1次,应用过程中监测卵泡以调整剂量直至排卵。

(四) 其他激素
    甲状腺素用于闭经合并甲状腺功能低下者,常用量每次0.03g,每日1~2次口服,连用21日为1个周期。

(五) 溴隐亭的应用
    用于治疗闭经泌乳综合征,其作用机制是抑制垂体催乳素的合成与释放并诱发排卵。用药剂量,开始时用小剂量每日2.5mg,若无明显反应(恶心、呕吐、头痛等)即应逐渐加至每日5~7.5mg,分2~3次口服,最大剂量不超过每日10mg,连续治疗3~6个月,多在用药后4周停止泌乳,6~24周恢复月经。用药期间监测泌乳素浓度以决定药量。


 

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