不孕症

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2011-5-12 阅读

   【概述】

    凡育龄夫妇采取避孕措施,同居两年而未能受孕称为不孕症。根据不孕的原因可分为:相对不孕:指夫妇一方某种因素阻碍受孕或是生育能力降低,导致暂时性不孕,如该因素得到纠正,仍有受孕可能;绝对不孕:是指夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,无法纠正而不能受孕者。不孕症又可分为:原发不孕:即从未有过妊娠;继发不孕:指以前有过妊娠,而两年内又不孕者。

  【诊断】

  症状

  不孕是主要症状。

  体征

  1 体格检查 多囊卵巢综合症是导致不孕的最常见原因之一,检查时应注意观察体型、体重指数[body mass index ,BMI,即体重(kg)/身高(m)]、第二性征发育情况,有无多毛、毛发分布异常、压疮等。检查颈背侧、腋下、腰围部或外阴部有无灰棕色或黑色的色素沉着,即所谓的黑刺皮症。

  2 乳房检查 高泌乳素血症也是不孕症的常见原因,检查时应注意乳房发育情况,有无泌乳,泌乳来自单侧或双侧乳房,乳汁性状及泌乳量。检查泌乳情况时,应从乳房外围向乳头方向挤压、观察有无乳汁流出,如在显微镜下见到挤出的液体中有脂肪滴即可诊断泌乳。如有血性分泌物应排除肿瘤。

  3 妇科检查 明确有无发育到生殖异常,子宫大小、质地、地位、位置,宫颈有无无糜烂,有无附件肿块、增厚、压痛,盆腔包块、结节等。

  检查

  1、 卵巢功能检查包括排卵监测及黄体功能状态。方法有B型超声检测卵泡发育、基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液结晶检查、月经来潮前子宫内膜或组织检查、女性激素测定(如血孕酮>5ng/ml提示排卵,中黄体期血孕酮<10ng/ml认为黄体功能不足等)。

  2、输卵管通畅实验  常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造型及B超下输卵管过氧化氢溶液通液术除可检查输卵管是否畅通外,还可分离轻度管腔粘连,有一定治疗作用,但准确性差。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和有无子宫畸形及粘膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。

{NextPage}  3、 宫腔镜检查 了解宫腔内膜情况,能发现宫腔黏连,粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。

  4、 腹腔镜检查  用于上述检查均未见异常,可做腹腔镜进一步了解盆腔情况,直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连,并可结合输卵管通亚甲蓝液,于直视下确定输卵管是否畅通,必要时在病变处取活检。约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。另外,对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜移位结节可以做电凝破坏,锐性分离附件粘连。

  5、性交后精子穿透力试验  夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此实验。应选择在预测的排卵期进行。在实验前三日禁止性交,避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2~8小时内就诊检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子若有精子证明性交成功。灾区宫颈粘液,若宫颈粘液拉丝长,放在玻璃片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶,表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液,涂于玻璃片上检查。若每高倍视野有20个活动精子为正常。若宫颈管有炎症,黏液黏稠并有白细胞时,不宜做此实验。若精子穿透黏液能力差或精子不活动,应已有免疫问题。

  6、 宫颈粘液、精液相合实验  实验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放在玻璃片上,两者相距2~3mm,轻晃玻片使两粘液相互接近,在光镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿透黏液继续向前运动,提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常,表明宫颈粘液中无抗精子抗体。

  诊断要点

  1、结婚或同居2年以上,性生活正常,希望生育,未采取任何避孕措施而未妊娠。

  2、如果多囊卵巢综合症,可能会有多毛、毛发分布异常、压疮、出现黑刺皮症。如果是高泌乳素血症,有时会出现泌乳情况。妇科检查可能发现生殖道发育异常、、附件肿块、盆腔结节等。

  3、病因诊断

  1)排卵障碍:通过外周血检查,可能会有FSH、LH、PRL 、E2、 T水平异常,血胰岛素水平及空腹血糖升高,再加上克罗米芬实验、TRH实验、GnRH兴奋实验、地塞米松抑制试验的异常,可以帮助诊断造成排卵障碍的病变是在卵巢,还是在下丘脑或垂体。测试基础体温可以发现是否有不排卵或黄体功能不全,B超观察更可以明确观察到有无排卵。

  2)输卵管阻塞:子宫输卵管点油造影不但能检查输卵管是否畅通,还能观察到输卵管的阻塞部位和子宫的异常情况。

  3)生殖器官异常:腹腔镜、宫腔镜检查可以直视到盆腔、子宫以及子宫内膜的异常情况;生殖道微生物培养可发现衣原体感染。

{NextPage}  4)免疫因素:抗精子抗体的检测有助于诊断免疫性不孕。性交后实验可以协助判断抗精子抗体对怀孕的影响程度。

  鉴别诊断

  不孕症的诊断一般比较明确,因此无需与其它疾病相鉴别。

  【治疗】

  1、一般处理  改变不良生活习惯,锻炼身体、增强体质、改善营养不良状况,有利于不孕患者恢复生育能力。缓解焦虑,学会预测排卵期。进行性生活和受孕知识宣传教育,排卵后卵子成活率不足24小时,精子在酸性阴道内只能存活8小时,而进入宫腔内可维持2~3日,故每月只有在排卵前2~3日或在排卵后24小时内性交才能受孕所以选择合适的性交日期可增加受孕机会。性交次数应适度,子宫后位者性交时应抬高臀部。

  2、病因治疗

  (1)治疗器质性疾病:

  1)输卵管慢性炎症及阻塞的治疗。①一般治疗:口服活血化瘀中药,重要保留灌肠,同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环,有利于炎症消失。②输卵管内注射药液:当输卵管轻度粘连或闭塞时,可有子宫颈向子宫腔、输卵管内注入药物(方法与输卵管通液检查法同),是药物和输卵管病灶直接接触,并通过注射时的一定压力分离粘连,注射药物可用地塞米松磷酸钠注射液5mg,庆大霉素4万单位,加于20ml生理盐水中,在20kpa(150mmHg)压力下,以每分钟1ml的速度缓慢注入,这些药物可减轻局部充血、水肿,抑制纤维组织形成及发展,达到溶解或软化粘连的目的。在月经干净后2~3日起,每2~3日注射一次,直至排卵期前。可以连续应用2~3个周期。③输卵管成形术:对不同部位的输卵管阻塞可行造口术,吻合术以及输卵管植入手术等,应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。

  2)卵巢肿瘤:可影响卵巢内分泌功能,较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲,导致不孕。直径>5cm的卵巢肿瘤有手术探查指征,予切除,并明确肿瘤性质。

  3)子宫病变:粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵膈、宫腔粘连等影响宫腔环境,影响受精卵着床和胚胎发育,可行手术切除、粘连分离或矫正。较大的子宫肌瘤形象子宫形态,可至习惯性流产,应予剔除。慢性宫颈炎,应行局部治疗或物理治疗,宫颈息肉应予剔除。

  4)阴道炎:严重的阴道炎应作细胞培养及药物敏感试验,根据结果及时彻底的治疗。

{NextPage}  5)子宫内膜异位症:可致盆腔黏连,输卵管扭曲、输卵管阻塞及免疫性不育,应尽早保守治疗,必要时可行腹腔镜检查,术中同时清除异位病灶、松解粘连。

  6)生殖系统结核:性抗结核治疗、并检查是否合并其它系统结核。用药期间应严格避孕。

  (2)诱发排卵:对无排卵者,应采用药物诱发排卵。

  1)氯米芬:为首选的促排卵药。适用于体内有一定雌性激素水平者。于月经周期第五日起,口服50~100mg,连续5日。可能于停药后7~9日出现排卵。一般连续应用3个周期。服药期间需注意有无卵巢增大情况。有卵巢肿瘤者禁用。

  2)绒毛膜促性腺激素(hCG):具有类似LH的作用,在卵泡发育到接近些成熟时给药,可促进排卵。常与氯米芬合用,简称CC小hCG法。于氯米芬(CC停药后)7日使用hCG2000~5000U 肌内注射。

  3)人类绝经期促性腺激素(HMG):每支含FSH及LH各75U,能促进卵泡发育成熟。从月经周期第六日开始,每日肌内注射HMG1支,共7日。用药期间密切观察宫颈粘液,测定雌激素水平,用B超监测卵泡发育,一旦卵泡成熟即停用HMG,停药后24~36小时加用hCG5000~10000U(HMG/ hCG法)。

  4)雌激素:小剂量雌激素周期疗法,对雌激素水平低下的患者可采用之。从月经周期第六日开始,每晚服乙烯雌酚0.125~0.25mg共20日,连用3~6个周期。

  短性大量雌激素冲击疗法,可使LH分泌增多而诱发排卵,适用于体内有一定雌激素水平的妇女。与月经周期8~11日口服乙烯雌酚20mg,在24小时内分次服完:用苯甲酸雌二醇10mg肌内注射,连用三个周期。

  5)溴隐亭:能抑制垂体分泌生乳熟,适用于无排卵伴高生乳素血症患者。从月经周期第五日起,每日2.5mg,共服22日,可用3个周期,服药期间测基础体温观察有无排卵。

  (3)促进或补充黄体分泌功能:与基础体温上升1~3日(月经周期第15日)开始,肌内注射hCG1000~2000U,2~3次/周,或于月经周期第20日开始,肌内注射黄体酮每日10~20mg,共5日。

  (4)改善宫颈粘液:与月经周期5~15日,用乙烯雌酚0.1~0.2mg口服,每日1次,可使宫颈粘液变稀薄,利于精子穿过。

  (5)输卵管阻塞的治疗:输卵管轻度粘连,经通液可能使其张开。或直接向宫腔内注射药物,根据病情使用抗生素、氢化可的松25mg、透明质酸酶1500U。也可用糜蛋白酶5mg,溶于20ml生理盐水中,在13.3~20kPa(100~150mmHg)压力下以1m/min速度缓慢注入宫腔。于月经干净后3日起每3日一次{NextPage}(或每周一次),至排卵前,可连用2~3个周期。输卵管伞端闭锁,可做造口术或阻塞部位切除吻合术。

  (6)免疫性不孕的治疗:对精子凝集试验阳性者,先使用避孕套避孕1年,在停用避孕套,可受孕。

  (7)人工受精:用人工方法将精液注入女性生殖道以取代性交过程,使妇女妊娠的一种方法。根据精液不同又分为丈夫精液人工授精和供精者人工授精两种。

  (8)体外授精与胚泡移植:体外授精与胚泡移植即试管婴儿。从妇女体中取出卵子,放入试管内培养一段时间,与精子受精后,待受精卵发育成8~16个月胚胎时。在移植到子宫内着床,发育成胎儿。主要适用于输卵管性不孕,要求年龄在40岁以下;卵巢具有排卵功能:子宫正常能接受胚胎着床及胎儿发育成长。男方精子正常能与卵子结合等。由于方法复杂,需要特殊田间,成功率低,尚不能列为常规方法之中。

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