异位妊娠

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2011-5-12 阅读

  【概述】

  受精卵在宫腔以外的部位着床发育,成为异位妊娠(ectopic pregnancy)。可发生于输卵管、卵巢、腹腔、子宫颈及残角子宫等部位,其中以输卵管妊娠(tubal  pregnancy)多见。输卵管妊娠按发生部位可分为间质部妊娠、峡部妊娠多见,输卵管妊娠有流产和破裂两种结果。

  【诊断】

  症状

  停经  常为短期停经,多为6~8周,或仅后推数日。

  阴道不规则出血  为点状、暗红色,持续或间歇性,有时可排出脱膜管型或碎片。

  腹痛  疼痛的性质为刺痛、刀割样、撕裂样痛,常突然发作,为持续性或间歇性,多位于一侧。肛门坠胀感和有便意感。

  晕厥与休克  取决于内出血的程度和速度。血压下降或测不到,与失血程度有关。

  体征

  一般情况  患者呈急性病容,腹痛拒按,贫血貌。脉搏快,血压低,重者出现休克。

  腹部检查  下腹有明显压痛、反跳痛,可有腹肌紧张,以患侧为重。出血多时叩诊有移动性浊音,病程较长者可触及包块。

  妇科检查  子宫口有少量出血,子宫增大。未破裂者宫旁可以扪及胀大的输卵管并压痛,破裂或流产者后穹窿饱满触痛,宫颈举痛明显,出血多时子宫有漂浮感,子宫一侧可扪及不具体包块,压痛明显。陈旧性宫外孕时包块具体不活动。

  检查

  实验室检查  在怀疑异位妊娠是,一般先进性妊娠试验检查。可以用尿液进行定性试验,阳性者要进一步鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠;阴性者如果临床症状提示有异位妊娠的可能性,还需要重复测定或是抽血进行定量β-hCG检测,因为尿试验有假阴性的可能。对于停经时间较短,不能判断是宫内妊娠还是异位妊娠时,要连续测定血β-hCG。一般情况下,宫内妊娠时,β-hCG倍增时间小于48小时;异位妊娠时,β-hCG倍增时间往往会大于48小时。{NextPage}

  特殊检查

  后穹窿穿刺:腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹处,多能经后穹窿穿刺抽出。18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠凹,抽出暗红色不凝血为阳性,说明有腹腔内出血。

  超声检查:B超时显像诊断异位妊娠准确率为70%~94%,如在输卵管部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。

  腹腔镜检查:适用于早期和诊断有困难,但无腹腔镜大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例,课件一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,腹腔内无血液或少量血液。陈旧性异位妊娠时可见一侧输卵管肿大,周围有血肿形成,或与邻近器官粘连。

  子宫内膜病理检查:阴道出血较多的病例,为排除宫内妊娠,应作诊断性刮宫,刮出物送病理检查,呈A-S反应可协助诊断,结果仅见脱模未见绒毛者应考虑输卵管妊娠,但不能确诊,需要结合病情做出诊断。

  诊断要点

  停经后出现腹痛和(或)不规则阴道出血。

  下腹有压痛及反跳痛,叩诊有移动性浊音,可触及包块。输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹窿饱满,宫颈举痛明显。

  尿妊娠试验阳性,有内出血时穹窿穿刺阳性。超声检查示子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊,宫旁出现低回声去,有时发现胚芽。

  鉴别诊断

  黄体破裂 虽有腹痛、腹肌紧张、移动性浊音,但不一定有停经史,腹痛发生于月经周期之前,不一定有阴道出血,妊娠试验阴性。

  流产  腹痛部位在下腹中部,呈坠痛,先兆流产时阴道出血量少,以后增多,有血块,排出绒毛组织,休克程度与外出血成正比,腹部检查无压痛、反跳痛。妇科检查宫颈无举痛,先兆流产子宫增大与停经月份相符合,宫旁无肿块。后穹窿穿刺阴性。

  急性阑尾炎  无停经史,腹痛开始于上腹部,转至脐周,后至右下腹,呈持续性痛。无阴道出{NextPage}血,无休克,体温增高。腹部检查时压痛,右下腹反跳痛明显。有腹肌紧张。妇科检查子宫及双附件正常,尿妊娠试验阴性,后穹窿穿刺阴性。血常规检查时白细胞总数及中性粒细胞均增广告。

  卵巢囊肿蒂扭转  下腹一侧突发疼痛,但无停经史,无阴道出血,妊娠试验阴性,后穹窿穿刺阴性。

  【治疗】

  治疗原则以手术为主,非手术治疗为次,。根据病情轻重及再生育要求决定治疗方案。

  手术治疗

  异位妊娠并发内出血者一经诊断应立即手术治疗,有休克者在抗休克的同时进行手术治疗。

  输卵管切除术  适用于输卵管妊娠流产或破裂并无生育要求者,尤其是病变破坏严重伴有休克者,能达到根治的目的。

  保守性手术  适用于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。

  输卵管造口术(开窗术):适用于未破裂或早期破裂输卵管无严重损伤者。在输卵管妊娠部位对着输卵管的一侧纵行切开输卵管壁,清除妊娠物,电凝或缝扎止血,切口敞开不缝合,术后1周兴输卵管通液治疗,术后复通率在75%以上。

  输卵管部分切除、端端吻合术:适用于输卵管峡部妊娠。先切除病灶,再将两断端用7-0无损伤针线吻合,术后第3/7/14日行输卵管通液术。

  输卵管伞端排出术:适用于输卵管妊娠未破裂或不全流产,尤其是伞端妊娠者。挤压输卵管使妊娠物自伞端排出,或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮,清除妊娠物。

  输卵管子宫腔植入术:适用于输卵管近子宫端过短无法性端端吻合术者。此术式成功率较低。

  腹腔镜手术 随着腹腔镜手术技术的提高,它已经成为诊断和治疗异位妊娠的重要手段,国内外一些大医院已用腹腔镜手术取代了开腹手术。腹腔镜下可行输卵管切除术、输卵管开窗术、病灶切除端端吻合术、病灶挤出术、病灶内注药及粘连分离术。术中暴露好,损伤少,术后恢复快,深受患者的欢迎。

  字体输血  是一种快速有效地补充血容量的方法,尤其是在缺乏血缘的情况下更有价值。它经{NextPage}济、卫生,可避免传染病及输血反应,是一种值得推广的好办法。

  适应症:妊娠<12周,胎膜未破、出血时间<24小时、血液为首污染。

  方法:严格消毒后经开腹或腹腔镜进入腹腔,吸出积血收集于消毒瓶内,每100ml血加3.8%枸橼酸钠溶液10ml抗凝,经6~8层纱布或20ug微孔过滤即可静脉回输患者体内。每回输400ml血液,应静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml

  (二) 非手术治疗

  1、化学药物  主要用于早期异位妊娠未破裂或症状轻者。

  (1) 用药指证:①输卵管妊娠直径≤3~4cm;②输卵管妊娠未破裂或流产;③无明显内出血;④血β-HCG<2000U/L;⑤无药物治疗的禁忌症。

  (2) 方法:分为全身用药及局部用药。①甲氨蝶呤(MTX)0.4mg/(kg.d)肌内注射,5日为一疗程,间隔7日,公用两个疗程。②MTX50mg/m2肌内注射一次疗法;③MTX1mg/(kg.d)静脉滴注第1、3、5/7日,四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg.d)肌内注射第2、4、6、8日;④MTX10~25mg溶于2~4ml生理盐水中在B超引导下穿刺或经腹腔镜注入孕囊内;⑤5-FU250mg经宫腔注入患侧输卵管内;⑥5-FU10/kg.d加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,6日为一个疗程⑦前列腺素2α(PGFI2α)0.5~1.5mg局部注入;⑧50%高渗葡萄糖5~20ml腹腔镜下局部注入,成功率91.6%;⑨米非司酮(RU486)100mg,每12小时口服一次或50mg2次/d口服,共3日,总量600mg,方便、安全、有效,无明显不良反应。

  2、中医中药  以活血祛瘀,消症止血为原则。主方为丹参9~15g、赤芍6~9g、桃仁6~9g,随症加减。可加入三七3g(吞服)、阿胶12g(冲化)、山羊血15g加强止血作用,加入三棱9g、山楂9g以加强祛瘀破坚,消除陈旧性异位妊娠。

  3、保守治疗的观察  保守治疗期间应定期(2~3日)行B超检查和hCG测定,以了解胎囊及血hCG的变化情况。严密监护血压、脉搏、腹痛情况以及药物的毒副作用。用药3~5日内可有hCG升高和腹痛加重,这是因为用药后绒毛变性溶解,释放出更多的hCG进入血液中,妊娠物脱落或排出伴随出血使腹腔出血增多所致。一般用药后3~5天血中hCG下降,症状减轻,孕囊或包块缩小,用药后2~8周恢复正常。如用药后3~5日症状继续加重,hCG持续上升,包块增大,应考虑保守治疗失败,立即行手术治疗。

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