羊水过多

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2011-5-12 阅读

  【概述】

  正常妊娠时在妊36周后羊水量逐渐减少,足月时羊水量在800ml左右。在妊娠任何时期内羊水总量超过2000ml者称为羊水过多(polyhydramnios)。发病率为0.5%~1%,并发糖尿病时高达20%。可由多胎妊娠或一些母儿疾病引起,但30%羊水过多无任何病因。羊水过多者18%~40%并发胎儿畸形,以神经管畸形为主。

  【诊断】

  症状

  子宫明显大于妊娠月份  常于产前检查时发现宫高、腹围均明显大于同期妊娠子宫,妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数。

  呼吸困难  多见于急性羊水过多,常于孕20~24周发生,由于羊水快速增多,数日内子宫急剧增大,横隔上抬,出现呼吸困难,不能平卧,甚至出现发绀。腹部张力过大,患者可感到疼痛、食量减少、发生便秘。由于增大的子宫压迫下腔静脉,影响血液回流,可引起下肢及外阴部水肿及静脉曲张。慢性羊水过多多发生于妊娠28~32周,数周内羊水缓慢增多,多数孕妇能适应,无明显自觉症状,多于产前检查时发现。

  体征

  腹部明显膨隆,宫高、腹围均明显大于妊娠月份,腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感到皮肤张力大,有液体震颤感,胎位不清,有时扪及胎儿部分由浮沉感,胎心遥远或听不到。如为急性羊水过多,则可由发绀、下肢及外阴水肿及静脉曲张。

  检查

  实验室检查  如有羊水过多,通常需考虑有无胎儿畸形可能。有开放性神经管缺陷的胎儿(如无脑儿、脊柱裂及脑脊膜膨出等),羊水中甲胎蛋白(AFP)值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上,而母血清AFP值超多同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

  特殊检查

  B超检查:以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFV),超过7cm即可考虑为羊水过多;若用羊水指数法(AFI),则>18cm为羊水过多。经比较,AFI法显着优于AFV法,当AFV法发现羊水过多时需以AFI法测定羊水量。B超检查可见胎儿在宫腔内只占小部分,胎儿与子宫壁间的距离增大,肢体呈自由体态,漂浮于羊水中,并可同时发现胎儿畸形、双胎等。{NextPage}

  羊膜囊造影及胎儿造影:可了解胎儿有无消化道畸形,但羊膜囊造影可能引起早产、宫内感染,且造影剂、放射线对胎儿有一定损害,应慎用。

  诊断要点

  孕20周后体重增加明显,腹部明显大于妊娠月份。

  B超检查示羊水过多。

  鉴别诊断

  诊断羊水过多时需与双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴别。

  双胎妊娠  宫高、腹围明显大于妊娠月份,产科检查时可触及两个胎头,可于不同部位闻及两个频率不同的胎心音,B超检查可见两个胎头光环及两个胎心搏动。

  葡萄胎  停经后有不规则阴道出血史,有时阴道可排出葡萄串样组织,早孕反应较剧烈。体检时子宫明显大于妊娠月份,但宫体较软,不能触及胎体,不能闻及胎心音。B超检查可见增大的宫腔内充满弥散分布的光点和小囊样无回声区,呈落雪状图像,无胎儿结构及胎心搏动征,血β-hCG明显高于同期妊娠。

  巨大儿  孕妇常合并有糖尿病史及巨大儿分娩史。产科检查发现宫高、腹围大于正常妊娠月份,先露高浮。B超检查提示胎头双顶径大于10cm,胎儿腹围及股骨长径均大于同期胎儿。

  【治疗】

  羊水过多的处理,主要应视胎儿是否畸形,孕周以及羊水过多的程度而定。合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠;当胎儿发育正常,轻、中度羊水过多无须处理,重度羊水过多可给予治疗,吲哚美辛时治疗羊水过多十分有效的药物,但不良反应明显。当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时,可行羊水穿刺。

  羊水过多合并胎儿畸形  一般应终止妊娠,终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。行人工破膜,静脉滴注缩宫素,或应用前列腺素等方法。破膜时应以高位破膜器破膜,也可以用针头刺一个小孔,让羊水缓慢流出,使宫腔内压力逐渐降低,以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥。如果破膜过程不慎,胎膜破口过大,羊水大量涌出,应以手堵住宫口,或垫高臀部,以减缓流速。重度羊水过多者,为了安全也可先经腹穿刺放羊水,待宫腔压力降低后再引产。如果宫颈条件较好,已经完全容受,胎儿一般可在短时间内分娩;若宫颈不成熟,往往需要缩宫素或前列腺素等准备宫颈条{NextPage}件,在24~48小时后引产。羊水流出后,于宫底部加一沙袋,增加宫内压力,防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症。产程中注意孕妇心率、血压等生命体征,同时观察是否有引导出血。密切注意胎盘早剥的早期表现,一旦出现应及时处理 。

  羊水过多而胎儿正常  在这种情况下,根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式。若妊娠足月,胎儿成熟,可以考虑终止妊娠。若孕周较小,胎儿尚未成熟,宜在密切监护下继续妊娠,必要时住院观察。

  轻度或中度羊水过多不必治疗。许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效。吲哚美辛的用量为1.5~3mg/kg。但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭。应用多普勒超声检查动脉导管的血流,孕妇应用吲哚美辛后,胎儿动脉导管的血流减少。但尚未发现该现象持续性存在,并且常发生在34周之后,因此,在妊娠34周后禁用。亦有报道吲哚美辛与新生儿颅内出血、支气管发育不全以及出血坏死性小肠炎的发病有关。

  羊膜腔穿刺术(amniocentesis)  羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛,或增大的子宫压迫引起呼吸困难。治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状,争取时间促胎肺成熟;同时获取羊水检测L/S比值,判断胎肺成熟度。但是,羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩,引起早产。

  羊膜腔穿刺术的方法:术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点,尽量避开胎盘附着的部位,并且穿刺能到达杨水池。定点后,以18号套针穿入羊膜腔,用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器。注意放液速度不应超过500ml/h,放液量在1500~2000ml,拔出穿刺针后要局部压迫止血。术中要求无菌操作,术后B超检查,排除胎盘早期剥离。且密切观察孕妇的生命体征。

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