胎盘早期剥离

作者: 单位: 来源:
2011-5-12 阅读

  【概述】

  妊娠20周后,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁分离,称为胎盘早期剥离(简称胎盘早剥)。在我国发生率为4.6%~21%。因起病急、发展快,故是妊娠中、晚期的严重并发症,处理不及时可危及母儿生命。临床可分为三类,即显性剥离:剥离出血沿胎膜与子宫壁间从宫颈口流出;隐形剥离:出血不能外流而积聚于胎盘与子宫壁间,或渗入羊膜腔内;混合性剥离:介于两者之间。

  【诊断】

  症状

  腹痛  一般表现为轻微腹痛,胎盘剥离面比较大时表现为严重的持续性腹痛,少数患者因为剥离面比较小而不表现为腹痛。

  阴道出血  取决于早剥的类型,出血量比较少的隐性型可以没有阴道出血;显性型和混合型则表现为不同程度的阴道出血。

  休克状态  出血量达到一定程度时,患者可出现恶性、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。

  体征

  轻型  以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,分娩期多见。主要症状为阴道出血,量较多、色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不明显。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常。若出血量多,胎心可有变化。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

  重型  以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高症。主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血量多少成正相关,严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道出血或少量阴道出血及血性羊水,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:子宫硬如板状,有压痛,以胎盘附着处显着;弱胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛不明显,但子宫比妊娠周数大,宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩,子宫多处于高张状态,子宫收缩间歇期不能放松,因此胎位触及不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿因缺氧死亡,故重型患者胎心多已消失。

  检查

{NextPage}  实验室检查

  血常规检查:可以出现不同程度的血红蛋白水平下降,但是阴道出血量不一定和血红蛋白下降程度成正比。血小板减少,出、凝血时间延长。

  尿常规检查:在出血量比较多,导致肾脏受损害时,可表现出不同程度的肾功能减退。

  凝血功能检查:如怀疑有DIC,应进行纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定,在纤溶方面可进行凝血时间及血浆鱼精蛋白血副凝试验(3P试验)。

  特殊检查  B超检查底蜕膜区回声带消失,常为早剥的最早征象。在胎盘及子宫壁之间出现液性暗区或界限不清,常提示胎盘后血肿存在。如见胎盘绒毛板向羊膜腔内凸出,乃胎盘后学中国较大的表现。然而,B型超声检查阴性,不能除外胎盘早剥。仅25%的胎盘早剥病例可经B超检查证实,但B超检查有助于除外前置胎盘。

  诊断要点

  症状  有创伤史、胎膜早破、重度妊高症等病史。根据病情轻重腹痛程度不一。轻者可无或仅有轻微腹部胀痛,重者出现腹部剧烈持续性疼痛和腰酸、腰痛。可有不同程度的阴道出血。重者可伴有恶心、呕吐、冷汗,甚至晕厥、休克等。

  体征  子宫张力增大,可呈硬板状,压痛明显。子宫底升高,胎位不清。常伴有胎心音变化或消失。可有脉搏增快、血压下降、贫血及休克体征。

  辅助检查  超声检查有时会发现胎盘后有液性暗区。

  鉴别诊断

  前置胎盘  表现为反复出现的无痛性阴道出血,阴道出血量与贫血程度成正比,一般无腹痛及胎儿窘迫。通过超声检查可帮助鉴别。

  先兆子宫破裂  先兆子宫破裂与重度胎盘早剥的临床表现相类似,但是先兆子宫破裂往往有子宫瘢痕史。在进入产程后出现头盆不称、梗阻性难产,往往有强烈的子宫收缩,子宫下段有压痛甚至出现病理性子宫缩复环。

  产后出血  胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血,并且一旦发生DIC,产后出血不可避免,必须提高警惕。

{NextPage}  【治疗】

  胎盘早剥若处理不及时,严重危及母儿生命,故应及时诊断,积极治疗。

  纠正休克  对处于休克状态的危重患者,积极开放静脉通道,迅速补充血容量,改善血液循环。休克抢救成功与否,取决于补液量和速度。最好输新鲜血,既可补充血容量又能补充凝血因子,应使血细胞比容提高到0.30以上,尿量>30ml/h。

  及时终止妊娠  一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等,决定终止妊娠方式。

  阴道分娩:以外出血为主,Ⅰ度胎盘早剥患者一般情况良好,宫口已扩张,估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出。缩小子宫容积,用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离,必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量及胎儿宫内状况,一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产结束分娩。

  剖宫产:指征为Ⅱ度胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;Ⅲ度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿胎盘后,立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中,配以按摩子宫和热盐水沙垫湿热敷子宫,多数子宫收缩欠佳。若发生难以控制的大量出血,可在输鲜血、新鲜冷冻血浆及血小板的同时行子宫次全切术。

  并发症的处理

  凝血功能障碍:必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机制缺陷障碍。1)补充凝血因子:及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。输纤维蛋白原更佳。每升新鲜冷冻血浆含纤维蛋白3g,补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L。2)肝素的应用:是个有争议的问题,目前多数学者主张在DIC高凝阶段应及早应用肝素,禁止在有显着出血倾向时应用。还应注意使用剂量,因子宫剥离面的存在,使用小剂量肝素更为安全,如在使用肝素前补充凝血因子,可加重DIC,故应慎重选择用药时机。3)抗纤溶药物的应用:应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物有氨甲环酸、氨甲苯酸等,亦可用氨基乙酸,但不良反应稍大。

  肾功能衰竭:若尿量<30ml/h,提示血容量不足,应及时补充血容量;若血容量已补足而尿量<17ml/h,可给予20%甘露醇500ml快速静脉滴注,或呋塞米20~40mg静脉推注,必要时可重复用药,通常1~2消失尿量可以恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高,并且二氧化碳结合力下降,提示肾衰竭。出现尿毒症是,应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。

  产后出血:胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物,如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等,胎儿娩出后人工剥离胎盘,持续子宫按摩等。若有不能控制的子宫出血,或血不凝、凝血块较软,应快速输入新鲜血补充凝血因子,同时行子宫次全切术。

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。
推荐专题
更多 >>

  • 上海妇科盆底沙龙

  • 《中华妇产科杂志》创刊60周年庆典

  • 2013全国生殖医学临床实践和研究论坛

  • 2013年巴德盆底疾病研讨会

妇幼健康网Copyright © 2010www.zgfyjk.com京ICP备13010725号-3

妇幼健康网所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇幼健康网上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。

北京网络警
察报警平台

孕期营养

公共信息安
全网络监察

孕期体重

不良信息
举报中心

胎心监护

中国文明网
传播文明