详解不同病因的儿童慢性咳嗽

作者:姚崇武 洪建国 单位:上海交通大学附属第一人民医院 来源:中国医学论坛报
2015-1-7 阅读

临床上引起咳嗽的原因繁多且涉及面广。对于胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患儿,易被临床医生误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”。此类患儿大量使用抗菌药物治疗无效或因诊断不清而反复进行各种检查,这样不仅增加了患儿的痛苦,影响其身心健康、学习生活,也加重了患儿家庭和社会的额外经济负担。

 

病例简介

 

病例1

 

主诉及病史 患儿男性,6岁,因持续咳嗽2个月余就诊。咳嗽多为晨起或入睡时多见,阵发性,少痰,无热。

 

门诊多次予静脉和口服抗生素治疗及止咳化痰用药,疗效不佳。患儿幼时有明显湿疹史,3岁前有多次咳喘症状。近1个月来晨起打喷嚏症状明显,平时喜挖鼻。

 

查体 鼻腔黏膜苍白,咽不红,扁桃体度肿大,咽后壁见鹅卵石样变化,无明显渗出物,心肺听诊无异常。

 

辅助检查 胸片未见明显异常,血常规正常,呼出气一氧化氮(FeNO)48 ppb,过敏原特异性抗体IgE检测示屋尘螨(++),狗毛(+),花粉(+),肺通气功能检查正常。

 

诊治经过 考虑为过敏性鼻炎,上气道咳嗽综合征。予布地奈德喷鼻,联合口服西替利嗪及孟鲁司特钠2周。复诊,诉咳嗽打喷嚏症状明显好转,夜寝时偶有阵咳,嘱继续用药。2周后再次复诊,咳嗽基本消失。

 

病例2

 

主诉及病史 患儿男性,9岁,因“反复咳嗽2个月余”就诊。咳嗽表现为阵发性干咳,伴打喷嚏,夜间明显,运动及遇冷空气后加重。

 

2个月前家长自认患儿为上呼吸道感染,曾予抗上呼吸道感染药和止咳药,效果不佳。1个月前在当地医院被诊断为“支气管炎”,经反复抗感染治疗近1个月,症状无明显好转,病程中曾口服支气管舒张剂,咳嗽症状有所缓解,停药后仍然咳嗽。病程中无喘息、发热、盗汗、头痛等症状。否认家族哮喘病史,有湿疹史,无异物吸入史。

 

查体 生长发育正常,面部少许湿疹,心肺无阳性体征,神经系统检查无阳性体征。

 

辅助检查 心电图及胸部X线片均未见异常。肺通气功能检查未见异常。支气管激发试验阳性。皮肤变应原点刺试验示,屋尘螨(+++),粉尘螨(++++)。

 

诊治经过 考虑为咳嗽变异性哮喘。给予糖皮质激素气雾吸入及口服支气管舒张剂治疗后症状明显缓解,继续给予小剂量糖皮质激素吸入治疗8周,咳嗽症状未再反复。

 

特异性咳嗽(specific cough)

 

此类咳嗽指咳嗽伴有可提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴生长发育障碍、杵状指(趾)者提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

 

非特异性咳嗽(non-specific cough)

 

此类咳嗽指咳嗽为主要或唯一表现、胸部X线未见明显异常的慢性咳嗽。目前的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。

 

呼吸道感染与感染后咳嗽

 

病原微生物引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。

 

感染后咳嗽的临床特征和诊断依据为: 近期有明确的呼吸道感染史; 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰; 胸X线片检查无异常; 肺通气功能正常; 咳嗽通常有自限性; 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持续超过8周,应考虑其他诊断。

 

迁延性细菌性支气管炎(PBB)

 

该病是传导性气道迁延性或持续性细菌感染,主要临床特点是持续“湿性”咳嗽。诊断依据是慢性湿咳持续超过4周,抗生素治疗有效,且排除其他呼吸道疾病。当怀疑患者为此病时,可行支气管镜检获取病原学依据,常见病原为未定型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。

 

咳嗽变异性哮喘(CVA)

 

CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。

 

CVA的临床特征和诊断依据为: 持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效; 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解; 肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性; 有过敏性疾病史包括药物过敏史及过敏性疾病阳性家族史,其中过敏原检测阳性可辅助诊断; 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

 

上气道咳嗽综合征(UACS)

 

各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,同时既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征也可引起咳嗽。目前已认识到除鼻部疾病外,上呼吸道其他部位的病变也可引起儿童持续咳嗽,故用UACS这一诊断名取代。

 

UACS的临床特点和诊断依据为: 慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等; 检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着; 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效; 鼻窦炎所致者,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

 

胃食管反流性咳嗽(GERC)

 

胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。

 

GERC的临床特征和诊断依据包括: 阵发性咳嗽,有时剧咳,多发于夜间; 症状大多出现在饮食后,喂养困难,部分患儿伴腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等; 婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形; 可导致患儿生长发育停滞或延迟。

 

嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)

 

EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的发病情况尚不明确。

 

EB的临床特征和诊断依据为: 慢性刺激性咳嗽; 胸X线片正常; 肺通气功能正常,无气道高反应性; 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%; 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

 

先天性呼吸道疾病

 

该病主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内的患儿。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。此类疾病常被误诊为哮喘。

 

心因性咳嗽

 

此症在儿童期并不十分罕见,但仅在排除抽动性疾病,且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能得出诊断。同时,咳嗽特征对心因性咳嗽仅有提示作用。

 

心因性咳嗽的临床特征和诊断依据为: 年长儿多见; 日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失; 常伴有焦虑症状; 不伴器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

 

其他病因

 

异物吸入 咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。此类咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,即进入“沉默区”,可无咳嗽。

 

药物诱发性咳嗽 有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)后会诱发咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7天即可使咳嗽明显减轻乃至消失。

 

此外,β肾上腺素受体阻断剂也可引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。

 

耳源性咳嗽 2%~4%人群有迷走神经耳支。当这部分人群中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。此类咳嗽是儿童慢性咳嗽的少见原因之一。

 

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