卵巢包块与怀孕生子的爱恨情仇

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2015-6-8 阅读

   

    卵巢肿瘤与妊娠同时存在情况其实并不很多,尤其是恶性肿瘤。之所以受到重视,是因为处理棘手,关乎母亲和孩子双方。妊娠合并卵巢肿瘤的发生率,不同文献报道的差异很大,在1:81~1:8000次妊娠之间,其中良性肿瘤占95%~98%,恶性肿瘤只占2%~5%。良性卵巢肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤最多,而恶性卵巢肿瘤主要以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。


    可以说,控制女性每月一次月经的卵巢排卵过程是破坏卵巢的元凶之一,怀孕则是对卵巢最好的保护之一。在怀孕的几个月中,卵巢停止排卵,休养生息。因此,妊娠过程不仅繁衍后代,也是卵巢肿瘤的天然敌人(但通过妊娠预防癌症显然荒谬)。


    反过来,卵巢肿瘤更是妊娠的敌人,在妊娠的早、中、晚期,卵巢肿瘤都可对妊娠产生影响。早孕时,肿瘤可能嵌入盆腔,使子宫位置异常,或刺激子宫收缩,从而诱发自然流产;中期妊娠时,子宫增大,活动的卵巢肿瘤容易发生蒂扭转,扭转后的剧烈腹痛及由此需要进行的手术操作,也可造成流产或早产;晚期妊娠时,如果肿瘤较大,挤压子宫,则可能引起胎位异常,使胎头不能进入盆腔;如果肿瘤位置低,则可能阻塞产道,造成难产。


    更不争气的是,妊娠时机体的生理变化还可影响卵巢肿瘤,朝着不利的局面发展。妊娠时盆腔充血,卵巢血液供应增加,肿瘤可迅速长大;如果是恶性肿瘤,还可能促使其扩散;怀孕期间,子宫体积的增大和位置的改变,可使卵巢肿瘤发生蒂扭转;而分娩时的挤压则有可能造成肿瘤破裂。而且妊娠时的子宫增大,常使卵巢肿瘤不易被发现,延误肿瘤的诊治。


    于是,在处理妊娠和癌瘤时,常常进退两难。既希望妊娠能够成功,又希望不延误肿瘤的治疗: 妊娠是否需要终止? 继续妊娠到胎儿可活期,是否会影响肿瘤的预后? 肿瘤对胎儿的影响?治疗肿瘤将给胎儿带来哪些危害? 本次妊娠终止后将来妊娠的可能性? 何时手术最好? 等等。需要医生与患者及家属共同协商,权衡利弊,决定处理方案。
 

    首先,要重视妊娠期发现的盆腔包块,不延误恶性肿瘤的诊断。具体原则:①对于妊娠期合并的卵巢包块,若直径小于5厘米,而且检查逐渐缩小,可以考虑是生理性囊肿,不需处理;如果病史和检查高度怀疑为子宫内膜异位囊肿,也可以暂不处理,尤其是好不容易才怀孕的高龄患者,因为妊娠期分泌的大量孕激素会抑制其生长;②如果肿物直径超过5厘米,则应在孕16周左右进行腹腔镜手术或剖腹探查,不论是否有扭转等并发症。只有适时地实施手术,才能避免发生并发症,并及时发现恶性情况。通常认为,在妊娠中期手术相对于早孕期诱发流产几率减少,麻醉药物等对胎儿发育的影响也较小。③如果肿物质硬,结节性、固定或双侧性,尤其是不能除外是恶性,则不论孕龄长短,均应剖腹手术。如并发有肿瘤扭转、破裂或感染等,或伴有急性腹痛、恶心呕吐,甚至休克,亦应立即手术。


    其次,如果决定在妊娠期手术,手术时需要全面探查盆腔、腹腔情况,对切除的肿物要经肉眼初步判断是否为恶性,并送冰冻切片快速病理,确定肿瘤的良恶性,全面探查,切除可疑组织立送快速病理检查,确定初步诊断及组织学类别。这是选择手术范围的基础,当然是医生的事情。


    1)如果病变局限于一侧卵巢、包膜完整,没有转移种植表现,即所谓的临床Ⅰa期;如病变属于低度恶性,可作单侧附件(即输卵管卵巢)切除,对侧卵巢活检。妊娠可维持至足月。


    2)如果病变是已超出Ⅰa期的上皮性卵巢癌,则应施行全面的手术,即肿瘤细胞减灭术。这时对妊娠的考虑显然是第二位的。


    3)对于恶性生殖细胞肿瘤,即使病变超出卵巢,也可只切除病变卵巢及转移瘤,保留妊娠子宫及对侧卵巢。


    4)如果卵巢癌是由肾、胃肠道、乳腺等部位的恶性肿瘤转移而来,母儿预后不佳。维持妊娠至足月,或可慰藉母亲余生。对肿瘤,除非有并发症,可不必处理。


    可以看出,怀孕后才发现卵巢肿瘤处理起来多么困难!因此,对于有怀孕计划的妇女,孕前做一次全面的检查是必要的。项目至少包括盆腔超声波检查,必要时可取血查肿瘤表标记物(指患了肿瘤后,血中浓度会升高的某些特殊物质,如CA125,CA199,CEA,AFP等)。通常而言,如果没有怀孕,直径超过5厘米的卵巢囊肿需要处理,但对于计划怀孕的妇女,标准严格一些,暂定为4厘米,即使肿物内容物为液体(称为囊肿),也应该手术,腹腔镜微创手术最好。或者即使直径小于4厘米,但肿瘤有实性成份,多次检查均不消失者,也应该在怀孕前处理,以免妊娠后肿瘤长大发生危险。在怀孕之前排除定时炸弹,将肿瘤消灭于发生祸害之前,是为上策。

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